多学科诊疗模式下早期分级康复治疗蝮蛇咬伤后肢体肿痛临床观察

周根娣

毒蛇咬伤是我国江、浙、皖地区的常见急危重症，其中以蝮蛇咬伤最为常见[1]。蝮蛇毒含多种毒蛋白，为神经和血循混合毒类，以血循毒为主，吸收快，可迅速引发局部或全身中毒症状，直接危及患者生命安全[2]。肢体肿胀、伤口渗血渗液为蝮蛇咬伤的常见症状，若早期不及时有效处理，严重者可引起局部皮肤溃烂坏死、肢体运动功能障碍、骨筋膜室综合征等，导致残疾[3]。杭州市中医院为杭州地区毒蛇咬伤救治中心，以多学科团队为保障，对蝮蛇咬伤肢体肿胀患者进行早期分级康复治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年4 月—2018 年12 月杭州市中医院急诊科入院的蝮蛇咬伤患者76 例，将2018 年4 月—2018 年7 月就诊的38 例患者为对照组，2018 年8 月—2018 年12 月就诊的38 例患者为观察组。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意并签字。

1.2 诊断标准 参照《中国毒蛇与蛇伤救治》[4]制定，明确蝮蛇咬伤病史（包括时间、地点、咬伤部位、蛇类型）；伤肢肿胀、疼痛严重，伤口可有大小不等的血、水疱，破溃后炎性溃烂；全身症状为咬伤后1～6h 出现头晕头痛，胸闷心悸、烦躁、呼吸急促、鼻翼翕动、眼睑下垂、视物模糊、瞳孔缩小，四肢乏力、全身肌肉酸痛不适等。

1.3 纳入、排除标准 纳入标准：（1）符合蝮蛇咬伤的诊断标准；（2）年龄14～70 周岁；（3）咬伤时间在24h 之内，病情稳定者；（4）凝血功能正常。排除标准：（1）肢体严重坏死溃烂，需外科手术者；（2）合并严重心肝肾等器官功能障碍者；（3）精神异常、认知功能低下、听力障碍等无法配合者。

1.4 干预方法 对照组采取常规治疗措施，包括抗蛇毒血清使用、消肿利尿、改善循环、季德胜蛇药外敷内服、炎症指标监测、基础护理、病情观察、院内常规健康教育等措施。观察组在常规治疗基础上实施多学科会诊（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式下的早期分级康复治疗。组建由急诊内科医生、皮肤科医生、外科医生、康复治疗师、中医师、心理咨询师组成的蝮蛇咬伤早期分级康复治疗MDT 团队，各学科职责明确，分工协作，皮肤科医生负责蝮蛇咬伤患者的首诊，急诊内科与外科医生共同评估患者的生命体征、意识状态、活动能力及肢体肿胀情况等，确定患者肢体肿胀的所处分级，并与康复治疗师、心理咨询师、中医师动态评估患者情况，共同制定并实施早期分级康复治疗方案。

早期分级康复治疗方案分级依据蛇伤肿胀程度制定，一级：轻度肿胀，肿胀范围上肢达肘部以下，下肢膝部以下；二级：中度肿胀，肿胀范围上肢在肩关节以下，下肢髋关节以下；三级：重度肿胀，肿胀达头面部或胸腹、躯干或对侧躯体。早期康复治疗主要包括早期康复锻炼、中医适宜技术、早期心理干预三部分，治疗周期为7 天[5]。见表1。

1.5 评价指标（1）肢体肿胀情况：在治疗前及住院后每天用同一皮尺测量患者伤肢及健侧同水平肢体周长，记录两者的差值，精确到0.1cm。（2）疼痛指数：在治疗前、治疗后1、4、7 天，采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）[5]评估患者肢体的疼痛程度。（3）在治疗前、治疗后第7 天通过健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF36）[6]对两组患者生活质量进行调查，包括总体健康、生理功能、社会功能、情感职能等8 个维度，36 个条目，得分0～100 分，得分越高表明生活质量越高。

1.6 疗效标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[7]中蛇咬伤的疗效判定标准。治愈：创面完全愈合，患肢功能恢复；显效：肉芽组织生长良好，愈合创面面积＞70%，局部症状明显改善；有效：肉芽组织生长较好，愈合创面面积＞30%且≤70%，局部症状有所改善；无效：愈合创面面积≤30%，甚至扩大，局部症状无改善或加重；总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，符合正态分布并且方差齐性时采用双侧检验t 检验，不符合则采用非参数检验，计数资料以频数表示，等级资料采用秩和检验进行比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组蝮蛇咬伤患者一般情况比较 观察组38例，男20 例，女18 例，平均（43.41±4.92）岁，咬伤部位上肢22 例，下肢16 例，伤后就诊时间（12.41±3.14）h，肢体肿胀（10.57±2.02）cm；对照组38 例，男21 例，女17 例，年龄（46.84±5.47）岁，咬伤部位上肢20 例，下肢18 例，伤后就诊时间（11.93±2.84）h，肢体肿胀（10.06±2.17）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组蝮蛇咬伤患者肢体肿胀情况 治疗前和治疗后1 天，两组患者肢体肿胀情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4、7 天，两组治疗后肿胀程度均较治疗前减轻，且观察组患者肢体肿胀程度低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组蝮蛇咬伤患者疼痛评分比较 治疗前和治疗后1 天，两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4、7 天，两组治疗后疼痛评分均较治疗前降低，且观察组患者疼痛评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组蝮蛇咬伤患者治疗前后生活质量得分比较治疗前，两组患者生活质量得分比较，差异无统计学意义；治疗后，两组患者生活质量得分均高于治疗前，且观察组患者生活质量得分高于对照组（P＜0.05），见表4。

表1 蛇咬伤患者早期分级康复治疗方案

表2 两组蝮蛇咬伤患者肢体肿胀情况比较（cm，）

表2 两组蝮蛇咬伤患者肢体肿胀情况比较（cm，）

注：对照组予常规治疗；观察组在对照组基础上，予以MDT 早期分级康复治疗；与本组治疗前比较，aP＜0.05

表3 两组蝮蛇咬伤患者VAS 评分比较（分，）

表3 两组蝮蛇咬伤患者VAS 评分比较（分，）

注：对照组予常规治疗；观察组在对照组基础上，予以MDT 早期分级康复治疗；VAS 为视觉模拟评分法；与本组治疗前比较，aP＜0.05

表4 两组蝮蛇咬伤患者治疗前后SF36 量表得分比较（分，）

表4 两组蝮蛇咬伤患者治疗前后SF36 量表得分比较（分，）

注：对照组予常规治疗；观察组在对照组基础上，予以MDT 早期分级康复治疗；SF36 为健康调查简表

2.5 两组患者疗效比较 治疗7 天后，观察组治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组蝮蛇咬伤患者疗效比较

3 讨论

蝮蛇毒含有蛋白水解酶、卵磷脂A2 酶多种毒性成分，伤肢局部水肿、出血引起的软组织硬化和肌腱粘连、关节粘连，易引起关节畸形，关节破坏僵直等，肌肉不活动很快就会萎缩，3 天活动能力就会丧失20%，致残率较高，直接影响患者日后的生活和工作[8]。

MDT 的核心理念是以患者为中心，针对特定疾病，依托于多学科团队，制定个体化、针对性和连续性的最佳诊疗方案[9]。本研究结果显示，观察组第4天、第7 天肢体肿胀程度低于对照组，第4 天、第7天疼痛评分低于对照组，两组干预前后差异均有统计学意义，提示实施MDT 模式下早期分级康复能有效的减轻患者肢体肿胀程度，缓解肢体疼痛。本研究中患者被动运动以康复师在患者床边协助运动为主，主动运动为康复师在患者床边面对面示范教授为主，患者自行训练时需由外科医生和康复师在旁给予针对性指导及相关健康宣教，鼓励协助患者尽早活动，促进肢体血液循环，有利于组织修复、创面愈合。拔罐、中药外敷等中医适宜技术在缓解患者肢体肿胀、疼痛中起重要作用，已广泛应用于蜂蛰伤及结石发作等患者，起到较好的效果，得到患者的认可[10]。心理干预对提高患者治疗依从性、康复锻炼效果有重要作用[11]。本研究实施多学科合作诊疗模式，有心理治疗师给予心理干预，并请家属全程陪伴，一方面保证缓解患者焦虑、紧张情绪，另一方面让患者感受到大家的重视和关爱，增强坚持训练的信心。

MDT 模式下早期分级康复的实施不仅缓解蝮蛇咬伤患者肢体疼痛肿胀程度，还提高患者治愈率和生活质量。7 天后观察组治疗有效率、生活质量得分高于对照组（P<0.05）。蛇咬伤患者主要集中在文化程度低的农民、工人，他们对毒蛇咬伤防护及康复知识掌握较差[12]。责任护士每周至少进行两次针对性的健康教育和饮食指导，鼓励家属积极参与，并对患者及家属进行提问，了解知识掌握情况。平时注意观察患者的饮食等行为习惯，对不合理之处及时指导纠正。患者和家庭参与早期康复护理的实施,增强患者康复训练的信心，个体化的分级康复锻炼促进肢体血液循环，有利于组织修复、创面愈合，减轻肢体肿胀和疼痛；个体化的饮食，保障患者的营养供给；针对性的健康教育，解除患者担心忧虑情绪。