不同训练方案对下颌骨单侧髁突骨折患者术后开口度训练效果的影响

(鄂州中心医院口腔科，湖北 鄂州 436000)

下颌骨因为位置突出，具有独特解剖结构，故出现骨折的风险较高，约占颌面部骨折的51%，其常见骨折类型为髁突骨折[1-3]。手术为下颌骨骨折的主要治疗方式。由于骨折与手术操作导致髁突附着结构受到损伤、术后颌间牵引诱发的关节面退化或者纤维粘连及关节腔炎症，很多患者术后可能产生下颌运动受限，同时会影响其容貌，增加负面心理情绪，故通过术后康复训练促进恢复，对患者身心健康具有重要意义[4-6]。本研究选择80例行手术治疗的下颌骨髁突骨折患者作为研究对象，比较不同训练方案对下颌骨骨折患者术后康复效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2013年5月至2018年5月收治的80例下颌骨髁突骨折患者的临床资料。所有患者均行手术治疗，按照术后训练方案分为对照组与干预组。对照组患者36例，其中男20例，女16例；年龄20～72岁，平均(38.02±4.19)岁；骨折线水平位置：中位骨折(髁突颈部骨折)14例，高位骨折(髁头骨折)16例，低位骨折(髁颈下骨折)6例。干预组患者44例，其中男25例，女19例；年龄21～70岁，平均(37.85±4.16)岁；骨折线水平位置：中位骨折17例，高位骨折18例，低位骨折9例。2组患者性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①临床诊断为单侧髁突骨折；②具有切开复位内固定术适应证；③手术均由同一组医师负责；④术后伤口愈合情况良好；⑤临床诊治资料完整；⑥签署手术同意书。排除标准：①合并下颌骨以外的其他面部骨折；②合并免疫系统疾病或者血液系统功能障碍；③合并急性感染；④合并智力障碍或者精神疾病，无法配合开展康复训练。

1.2 方法

2组患者均按照骨折部位以及类型予以相应切口径路治疗。中低位骨折采取颌后切口径路；高位骨折则采取耳屏前或者颌后切口径路，充分暴露骨折后进行复位，选择小型钛板完成内固定。

对照组采用常规康复训练。于术后1～3周开展张闭口训练，训练1个月效果不佳者采用被动开口器进行强力张口。

干预组采用下颌运动康复训练。第一阶段：①术后1周内严格限制下颌运动，采取颌间弹性牵引方式恢复正常咬合；②去除敷料包扎后需对患侧关节区予以湿热敷，注意避开缝线位置，每天3～5次，每次持续5～10 min。第二阶段(于手术后7 d至1个月进行)：①主动张口训练，主动大张口直到关节区稍微有疼痛感为宜，训练过程中指导患者自行对镜练习方法，从而纠正张口偏斜现象。②侧颌运动，开展左右错颌移动，亦可用切牙咬住棉卷进行左右滚动。③下颌进行前伸后缩运动，通过用力伸缩下颌方式训练。上述3种方式需要交替练习，术后1～3 d，每种方式练习10～15次，并且每天不少于3次；术后4～15 d，每种方式练习20～25次，每天不少于5次；术后15 d，保持每种方式练习40次，每天不少于5次。④每次训练结束后需要热敷双侧关节区域，每侧热敷5～10 min，同时顺着患侧耳屏前关节区进行自我按摩，保持力度轻柔，每次3～5 min。第三阶段(于术后1个月进行)：①张口度30 mm以上的患者，继续采取原有训练方式；②张口度为25～30 mm的患者，于原有训练方式的基础上采取手法被动张口方式，即患者食指放在双侧下颌切牙上，将拇指置于上颌磨牙处，进行开闭口运动，保持一定节律，注意每天练习程度为关节区稍微有疼痛感为宜，张口度增加幅度为每天不少于1 mm或者每周不少于3～4 mm，如果无法实现，则需采用被动开口器完成；③张口度不足25 mm的患者，需于主动张口练习下采取被动开口器，在患者后磨牙区域放置开口器，将其调节至咬肌区感觉酸痛，固定时间为1 min，同时每次左右交替分别练习15 min，每天3～5次。训练方案需于术前通过图片、文字形式传送给患者及其家属，并且指导其掌握。

1.3 观察指标

比较2组患者术前、术后1个月、术后6个月下颌主动张口度、健侧活动度、患侧活动度及前后活动度，并观察2组患者术后6个月张口受限、咬合关系紊乱情况。主动张口度：测量自然大张口状态下上下中切牙缘相隔距离；健侧(患侧)活动度：测量下颌往健侧(患侧)活动过程中上下中切牙相隔距离；前后活动度：测量下颌向前运动与进行相反运动过程中上下中切牙缘相隔距离。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者不同时间下颌主动张口度比较

干预组患者术后1个月与术后6个月下颌主动张口度均大于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者不同时间下颌主动张口度比较

2.2 2组患者不同时间下颌健侧与患侧活动度比较

2组患者不同时间患侧活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组患者术后1个月与术后6个月下颌健侧活动度均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者不同时间下颌健侧与患侧活动度比较

2.3 2组患者不同时间下颌前后活动度比较

干预组患者术后1个月与术后6个月下颌前后活动度均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者不同时间下颌前后活动度比较

2.4 2组患者术后6个月张口受限、咬合关系紊乱情况比较

术后6个月干预组患者张口受限率与咬合关系紊乱率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者术后6个月张口受限、咬合关系紊乱比较[例(%)]

3 讨论

骨折与手术操作均能引起髁突附着结构组织损伤，由于翼外肌附着于人体颞下颌关节盘、关节囊与髁颈前方，参与下颌张闭口运动、前伸活动与往对侧活动，受到骨折影响，翼外肌移位缩短并且牵拉可影响患者下颌运动功能恢复[7-9]。

颞下颌关节运动主要包含有转动与滑动，本研究中对照组所采取的常规康复训练方案仅限于张口活动(即转动)，没有涉及滑动，如侧方与前后运动。以往报道指出，下颌骨骨折患者术后康复训练中，一般应于术后1～3周开展张闭口训练，若于术后1个月进行则效果不佳，此时可通过被动开口器达到强力开口的目的[10-11]。本研究中干预组所采取的训练方案增加了关节滑动方面的训练，即侧方与前伸后缩运动。滑动属于颞下颌关节较为重要的活动，其中侧方运动是一种不对称运动，对于工作侧髁突而言，主要进行旋转运动，非工作侧髁突则主要进行滑动运动。本研究结果显示，2组患者不同时间患侧活动度无显著差异，与杨悦等[12]研究结论一致，分析原因可能为患侧活动主要凭借对侧翼外肌力。同时，干预组的训练方案细化了训练时间、强度以及频率，患者训练更具规律性与规范性，早期活动具有促进髁突愈合的作用，一般术后1周即可去除牵引进行康复训练。患者术后1个月骨折基本已经愈合，可以承受被动张口，这时根据患者张口实际情况可确定接下来的训练计划，使整个训练遵守循序渐进的原则[13-14]。术后骨折愈合稳定之后，可采用被动开口器，术后1个月患者张口度不小于25 mm时，依据关节强直患者的康复训练情况合理设置被动张口训练目标[15-16]。本研究显示，干预组术后1个月、6个月下颌主动张口度、健侧活动度以及下颌前后活动度显著大于对照组，提示下颌运动康复训练方案对下颌骨髁突骨折患者术后下颌运动功能恢复更为有利，能产生良好的下颌运动功能训练效果。此外，经随访发现，干预组术后6个月时张口受限率与咬合关系紊乱率显著低于对照组，表明下颌运动康复训练方案可降低患者术后张口受限以及咬合关系紊乱的风险，改善其预后。下颌康复训练一般于出院后开展，医护人员需要在住院期间对患者及其家属进行培训，确保其掌握详细训练方法，同时坚持训练[17-18]。出院前，嘱患者及家属定期复查，并进行电话回访，以此增加患者依从性。下颌运动训练注意事项包括：①术后2周患者可通过咀嚼口香糖等方式加快咀嚼肌与咬合能力恢复。②情况允许时，可进行双侧关节区理疗，包括红外线治疗或者微波治疗等。③待术后主动开口度增加至 37 mm时，继续训练保持稳定1个月，并接受复查。④采取开口器被动张口时，需告知患者晨起自然张口度通常由于距上次练习间隔时间相对较长而有所减小，故清晨张口训练非常重要。⑤尽管康复训练属于治疗的重要部分，但无法避免关节强直出现，当产生张口受限情况持续1～2个月依然不能改善时，必须及时到院接受诊治。

综上，与常规康复训练相比，下颌运动康复训练方案可对下颌骨髁突骨折手术患者产生更理想的训练效果，促进下颌运动功能恢复，降低术后张口受限风险。