砭石穴位按摩预防后路腰椎椎间融合术后便秘的效果观察

叶 菀 ，庞书勤，丁玉兰，张 琳，郑蓉婷，杨春练，陈培英

（1.厦门医学院，福建 361000；2.福建中医药大学;3.厦门大学附属第一医院）

随着生活和工作节奏的加快，腰椎退行性疾病近年来的发病率逐渐上升且年龄呈年轻化的趋势[1⁃2]。保守治疗效果不好的腰椎退行性疾病病人可选用经典的后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fu⁃sion,PLIF）来进行手术治疗，但由于麻醉和术后卧床等多种因素的影响，术后容易发生胃肠道功能紊乱等并发症[3⁃4]。其中，最多见的术后并发症之一是便秘，它的发生率高达80%[5]。便秘不仅使病人康复时间延长和治疗成本提高，用力排便还增大了腹压和颅内压压力，使病人术后康复受影响。因此，及时在PLIF 病人发生便秘之前就采取干预措施，有着非常重要的意义。目前，后路腰椎椎间融合术后便秘的治疗方法多种多样，西医服用导泻剂和促肠动力药的方法易产生药物依赖性以及损伤胃肠道等风险[6]。本研究的砭石穴位按摩作为传统的中医外治护理技术之一，具有方法简便、成本低廉、安全无依赖性的特点，不仅避免了灌肠及用药之苦，而且与针刺相比具有舒适、无副反应、病人易于接受等优势，也体现了中医护理的特色与有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月—2018年12月在厦门大学附属第一医院骨科一区和二区就诊的病人作为研究对象。纳入标准：①诊断为腰椎退行性疾病并在全身麻醉下行后路腰椎椎间融合术；②未合并有严重精神异常和认知功能障碍，自愿参加本研究并签订知情同意书；③术前无习惯性便秘史，无长期服用缓泻药物史，术前1 d 均采用利索进行常规肠道准备；④1周之内未接受按摩等相关穴位治疗者；⑤年龄18～65岁的住院病人。排除标准：①近4 周内服用过促进胃动力药等影响胃肠道功能药物的病人；②合并有马尾神经损伤，或伴有下肢及大小便功能障碍等脊髓压迫神经损伤表现的病人；③既往有胃肠道手术病史、直肠等器质性病变及心、脑等重要器官严重原发性疾病的病人。按纳入顺序编号后，应用SPSS 21.0 软件随机分配一个数字，随机数字1～31 为手指按摩组，32～62为砭石按摩组，63～93 为对照组。研究过程中脱落7例病例，纳入指标分析共86例。入组时3 组病人性别、年龄、病程、手术时长、手术节段、病种、术前便秘症状总积分比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。详见表1、表2。

表1 3 组病人的性别、手术节段、病种比较 单位：例（%）

表2 3 组病人的年龄、病程、手术时长、术前便秘症状总积分比较[M(P25，P75)]

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组给予骨科术后常规护理。手指按摩组在对照组的基础上采用手指按摩支沟、中脘、天枢、气海、足三里，手术前1 d 开始按摩，每日2次，每次每穴按摩3 min，全程21 min，连续干预8 d。砭石按摩组在对照组的基础上采用砭石按摩支沟、中脘、天枢、气海、足三里，手术前1 d 开始按摩，每日2次，每次每穴按摩3 min，全程21 min，连续干预8 d。具体操作如下。

1.2.1.1 穴位选择和定位 根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》中的穴位定位[7]。

1.2.1.2 按摩方法 干预前由康复科针灸推拿专业副主任医师严格对穴位按摩操作人员进行统一培训，包括穴位按摩的操作要领及注意事项等，强调应按照穴位定位标准进行正确取穴，用力要求均匀、柔和，以有酸、麻等得气感为准。培训后按照穴位按摩考核标准进行考核，两次考核成绩平均分达到90 分以上者方可对病人进行干预、指导，干预过程中应严格按照研究方案对病人实施手指或砭石穴位按摩，定期召开会议，反馈穴位按摩的执行情况和研究过程中遇到的问题。操作时先用手指同身寸法定位好穴位后，手指穴位按摩予拇指螺纹面着力于穴位，垂直向下按压，按摩手法由轻渐重，当病人局部出现酸、麻等“得气”状态时要稍停留3 min 后再松劲撤力，按摩顺序为支沟（左侧）→支沟（右侧）→中脘→天枢（两侧同时按摩）→气海→足三里（左侧）→足三里（右侧），全程约21 min。砭石穴位按摩的穴位选择、定位和按摩方法同手指按摩组，不同的是要准备由北京中孚清砭石技术公司生产的T 字形砭棒（京药监械[准]字2011 第1270712 号，材质为泗滨砭石），予T 字形砭棒的砭尖代替手指进行按摩。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 术后首次肛门排气时间 手术结束时间开始计时至首次肛门排气的时间。

1.2.2.2 术后首次肛门排便时间 手术结束时间开始计时至首次肛门排便的时间。

1.2.2.3 便秘症状总积分 采用2017年中华中医药学会脾胃病分会《便秘中医诊疗专家共识意见》[8]中的便秘主要症状评分标准来计算便秘症状总积分，包括排便频率、排便费力、下坠（不尽、胀感）、腹胀、排便时间、粪便性状的分型这6 个方面，采用0～3 分4 级评分标准，得分越高代表便秘症状越严重，6 个方面得分相加即为便秘症状总积分。于术前、术后第3 天和术后第6 天比较3 组病人的便秘症状总积分。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件包进行数据分析。计量资料正态分布并且方差齐者用均数±标准差（±s）表示并采用单因素方差分析，3 组间两两比较采用Tukeys⁃b(K)法。非正态分布者用中位数、四分位数间距[M(P25，P75)]表示并用Kruskal⁃WallisH秩和检验，3 组间两两比较采用Bonferroni 校正法。计数资料用例数、百分比[例(%)]表示，组间比较用χ2检验。3 组病人的术前、术后第3 天以及术后第6 天的便秘症状总积分比较采取重复测量方差分析。

2 结果

2.1 3 组病人术后首次肛门排气时间比较 3 组病人术后首次肛门排气时间数据不符合正态分布并且方差不齐，故采用Kruskal⁃WallisH非参数检验分析，结果为（P<0.001），说明3 组病人首次肛门排气时间各组间比较差异均有统计学意义。3 组间两两比较选用Bonferroni 校正方法，结果显示手指按摩组与砭石按摩组病人的首次肛门排气时间差异无统计学意义（P=0.722），砭石按摩组与对照组差异有统计学意义（P<0.001），手指按摩组与对照组 病人的首次肛门排气时间差异有统计学意义（P=0.012），详见表3。

2.2 3 组病人术后首次肛门排便时间比较 3 组病人术后首次肛门排便时间数据符合正态分布并且方差齐，故采用单因素方差分析，结果为P<0.001，说明3组病人首次肛门排便时间各组间比较差异均有统计学意义。3 组间两两比较选用Tukey s⁃b(K)法，结果显示手指按摩组与砭石按摩组差异有统计学意义（P<0.001）、砭石按摩组与对照组差异有统计学意义（P<0.001）、手指按摩组与对照组差异有统计学意义（P<0.001），详见表3。

表3 3 组病人术后首次肛门排气时间、首次肛门排便时间比较 单位：h

2.3 3 组病人的便秘症状总积分比较 3 组病人术前、术后第3 天、术后第6 天的便秘症状总积分比较采取重复测量方差分析，3 组数据采用Mauchly 球形检验分析其是否满足球对称要求，检验结果为P>0.05，说明数据满足球对称性要求，选用一元方差分析进行统计处理，详见表4。

表4 3 组病人便秘症状总积分比较（±s） 单位：分

表4 3 组病人便秘症状总积分比较（±s） 单位：分

注：F时间=78.308，P时间<0.001；F组间=38.826，P组间<0.001；F时间×组间=40.330，P时间×组间<0.001。

3 讨论

3.1 砭石和手指穴位按摩均可使病人术后首次肛门排气时间提前 后路腰椎融合术后病人由于手术原因，使胃肠功能受到一定的限制，可表现为腹胀、术后首次肛门排气时间推迟。砭石穴位按摩和手指穴位按摩两种按摩方法都能促进术后首次肛门排气时间提前，这两种按摩方法对于促进术后首次肛门排气时间的疗效相近，可能是因为穴位按摩的作用。穴位按摩可使病人的首次肛门排气时间提前，这与张孝云等[9]的研究结果类似。后路腰椎融合术后病人便秘发生的原因多为气血亏虚、脾胃气机升降功能紊乱、阳明腑气不通、三焦经气不利。足阳明胃经经气不利就会影响大肠的传导功能而引起便秘，故按摩足阳明胃经的双侧天枢穴可以升清降浊，沟通人体上、下半身的气机，使大肠之腑气得以畅通。中脘穴与天枢穴合用可共同起到调理胃肠、升降脾胃气机的功效。古人认为腹部疾患可首选足三里穴，足三里还能治疗各种虚证，为机体的保健要穴，具有健脾益气、通经活络、调理中焦气机的功能。《普济方·针灸》还提倡大便不通刺气海一穴和三里两穴，气海与足三里合用可治疗气虚及气滞所致的腹痛、便秘。支沟为手少阳三焦经的经穴，最善“调气”，总管全身气机和三焦脉气流通，可使经气宣上导下、疏泄有常，此穴主治病症是便秘。因此，按摩天枢、足三里、中脘、气海和支沟，达到了健运脾胃、生发阳气、通畅三焦的目的，无论是采用砭石按摩的方法，还是采用手指按摩的方法，都能通过穴位的刺激通调肠腑气机，促进首次肛门排气时间。

3.2 砭石穴位按摩可使病人术后首次肛门排便时间提前 手术创伤易导致不同程度的失血，血少则气生不足[10]。术后气血不足、腑气不通就容易引起六腑之一的大肠无力传导排泄糟粕而致首次肛门排便时间推迟。砭石穴位按摩可使病人术后首次肛门排便时间提前，这与刘兵[11]的研究结果类似。砭石穴位按摩对于促进术后首次肛门排便时间的疗效比单纯手指穴位按摩的疗效好，可能是因为砭石具有感应增温、远红外辐射波谱和超声波脉冲效应[12⁃13]，应用砭石对支沟、中脘、天枢、气海、足三里进行机械性刺激，可利用力学更深层次刺激经络穴位，加强了单纯手指穴位按摩的作用，不仅能够增加腹部血液循环、肠黏膜神经和经络的传导反射，还在整体调节病人身体机能的基础上，起到疏经通络和调整脏腑气血功能的作用[14]，一定程度上发挥了协同增效的作用，可更为有效地促进术后胃肠蠕动，推进粪便在肠道的运行，提前术后首次肛门排便时间，预防便秘的发生。

3.3 砭石穴位按摩可改善病人便秘症状总积分 本研究结果显示，在便秘症状总积分方面，3 组病人时间效应差异、组间效应差异、交互效应差异有统计学意义（P<0.05），这与蒋晶红[15]的研究结果类似。术后第3天与术前相比较，3 组的便秘症状总积分均升高，对照组的总积分高于手指按摩组与砭石按摩组，术后第6天与术后第3 天相比较，3 组的便秘症状总积分均有所下降，但只有砭石按摩组降低至术前水平，说明砭石按摩可以改善病人的便秘症状总积分，效果优于手指按摩组和对照组。

4 小结

综上所述，本研究中的砭石穴位按摩作为一种无毒副作用的绿色非侵入性护理方法，利用力学和砭石的双重作用刺激局部腧穴，达到宣通三焦气机、调整脏腑气血的功能，具有简便易行、低廉有效、病人易于接受的优势，有一定的临床推广价值。但本研究尚存在干预和随访的时间有限，未能评估砭石预防后路腰椎椎间融合术后便秘的远期疗效等不足。期望在今后的研究中，进一步探索设计更为详细的研究方案，完善客观的观察指标，如胃肠激素和胃肠动力学指标检测等实验室指标，从而提高研究结果的可信度。