基于三级诊疗制度的医院⁃社区团队管理模式在中晚期肿瘤便秘病人中的应用效果观察

张 岚，宋 磊，李德需，刘亚维，赵永辰，唐 敏

（1.河北大学附属医院，河北 071000；2.保定市儿童医院）

便秘是肿瘤病人治疗过程中的常见并发症，给病人带来了生理上的痛苦。如果大便持续硬结、大便排出困难，可导致病人发生肛周感染及肛裂，甚至诱发败血症[1]。因此，对肿瘤中晚期病人进行便秘预防及治疗成为治疗过程中重要内容。实行分级诊疗后，病人在上级医院的住院时间缩短，在每个疗程治疗结束后，病人通常会转往与上级医院对接的社区医院进行治疗，导致上级医院针对便秘的治疗方案不能有效、持续地实施。针对这种状况，我科与合作社区医院成立医院⁃社区团队，对中晚期肿瘤病人便秘情况进行持续管理、控制。经过对86例病人的观察评价，发现疗效明显。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年6月—2018年3月在河北大学附属医院接受治疗后出院的180例中晚期肿瘤病人作为研究对象。纳入标准：①确诊为肿瘤中晚期，且在治疗与癌痛控制期间出现便秘；②经过院内规范化治疗后，病情稳定，可以出院继续院外治疗；③意识清楚，能与研究者进行交流；④病人知情同意，自愿参加研究；⑤病人所在社区与我院之间形成合作，并接受了我科的专业技能培训。排除标准：①非癌因性便秘；②合并其他严重并发症或存在其他疾病，如糖尿病、心脑血管病等；③合并精神性疾病。经病人或病人家属知情同意，采用随机分组法将病人分为干预组、对照组，每组90例。研究时间6 个月，期间干预组失访2例，退出2例，最终纳入86例，其中男42例，女44例；年龄48～66（53.2±3.4）岁；肺癌45例，肝癌20例，乳腺癌13例，淋巴癌3例，胰腺癌3例，骨癌2例。对照组干预期间失访3例，退出2例，最终纳入85例，其中男44例，女41例；年龄48～66（52.4±3.5）岁；肺癌41例，肝癌22例，乳腺癌14例，淋巴癌4例，胰腺癌2例，骨癌2例。两组病人性别、年龄、疾病种类等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 病人出院时给予常规出院指导，包括出院后饮食和活动指导、便秘管理、服药指导等。

1.2.2 干预组 实施医院⁃社区团队管理模式。

1.2.2.1 成立医院⁃社区团队 管理小组与对接社区共同成立团队管理小组，成员包括我院医生、护士各1名，对接社区医生、护士各1名。对接社区医生、护士在我科培训、进修3～6 个月，熟悉我科治疗与护理方案，团队成员之间能够进行有效沟通与具体合作。

1.2.2.2 制定团队管理内容 ①治疗方案：病人出院后，由团队管理小组中的我院医生、护士负责将病人在院期间病历、治疗方案、护理方案传至对接社区，并与社区医生、护士进行讨论，主要从减少发病因素、建立安全有效的家庭疗养、饮食护理、康复训练、家庭用药指导、心理护理6 个方面制定社区治疗、护理方案，旨在让病人与家属自觉抛弃不良的生活习惯，减少发病频率，增强家庭护理和病人自我护理能力。中晚期肿瘤病人回归社区后的治疗、护理方案见表1。②观察记录：社区护士每日护理前，收集病人癌痛程度、饮食内容、是否排便以及大便性质、颜色、量等并进行记录。如病人3 d 未解大便，需告知社区主管医生，由社区主管医生进行方案调整；了解病人是否出现其他病变，如出现癌痛加重，团队成员则需进行病情讨论，并更改治疗与护理方案，必要时住院治疗；要求病人每月自评，管理团队也要上门评估，以动态观察病人便秘程度；评估病人实施治疗与护理方案后的效果及不良反应，团队成员及时讨论、沟通并记录。③健康教育：在社区的支持下，专科护士每月在社区举行1 次集体讲座，与肿瘤病人面对面交流便秘相关知识或解答疑问；指导病人及家属正确对便秘进行评估；指导病人及家属做好饮食、活动、排便时间、大便性质的记录；对病人服药期间出现的不适集中讲解；鼓励病人继续口服中药，在社区坚持治疗。④信息交流：建立良好的信息交流渠道，搭建网络咨询平台，团队成员与病人之间通过网络平台等随时联系，病人及家属可以随时针对生活中遇到的问题进行咨询，并可与医生实时沟通交流；医护人员采用图文并茂的形式将疾病相关知识、用药安全知识等上传至网络平台，使病人及家属及时了解。⑤定期随访：除用药观察和集体讲座外，小组成员还需对病人进行定期家访，频率约每月1 次，每次约40 min，内容包括了解病人起居、饮食结构，进行查体，告知病人目前所需服用的药物名称、方法，生活中需要注意的事项[2]；团队成员通过与病人及家属交流，耐心倾听病人及家属倾诉，了解病人及家属的顾虑，告知病人要保持情绪稳定，切勿急躁，帮助其树立信心，鼓励家属给予病人更多支持和关爱，降低病人失落感和无助感；提醒家属督促病人按时用药，定期到社区复查，积极配合社区医生治疗，定期到医院复检；专科护士与社区护士对病人及家属强化健康教育，使病人和家属增加对疾病的了解，改变错误饮食观念，普及肿瘤家庭护理常识[3⁃5]。⑥专业帮助：部分病人会带管在家休养，专科护士需根据病人所带导管，在随访时与社区护士共同进行居家床边管道护理，更换导管，更换及消毒引流袋；针对长期卧床癌痛病人，专科护士需对其压疮风险进行综合评估，同时给予病人家属健康教育，指导社区护士定期上门服务。⑦人文关怀：经常对病人及其照顾者开展心理状况评估，为存在明显心理困扰的病人提供心理咨询；同时通过多种渠道进行心理支持，鼓励病人及其家属参与其中，以帮助其掌握良好的应对方式，通过改善身心状况缓解便秘症状。

表1 中晚期肿瘤病人回归社区后的治疗、护理方案表

（续表）

1.3 评价指标 ①肠道功能指数（Bowel Function In⁃dex，BFI）：干预前及服务结束后（干预6 个月后）对病人BFI 进行评价。BFI 为具有一定特异性，适用于阿片类药物相关性便秘人群的单维度量表，涉及问题包括排便困难程度、排便不尽感和病人自我判断，每个问题均为0～100 分，没有感觉计0 分，非常困难计100分，3 个问题的平均得分为BFI 的最后得分，分数越高表示病情越重。判断疗效时，BFI 改变>12 分，提示有临床意义[6]。②疗效：服务结束后（干预6 个月后）对病人疗效进行评价。疗效评定标准：经过治疗病人临床症状消失，大便恢复正常为临床治愈；经过治疗病人大便性状或次数至少有1 项恢复正常为显效；经过治疗病人大便性状、次数均未恢复正常为有效，但有所改善；治疗前后无变化，甚至加重为无效。有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件包进行数据处理，计量资料以均数表示，计数资料以频数或百分率（%）表示。

2 结果

2.1 两组病人干预前后BFI 得分比较 干预6 个月后，干预组BFI 均分与干预前比较明显降低（>12分），对照组BFI 均分与干预前比较略有升高，两组病人干预前后BFI 得分详见表2。

表2 两组病人干预前后BFI 得分 单位：分

2.2 两组病人干预后疗效比较（见表3）

表3 两组病人干预后疗效比较

3 讨论

引起中晚期肿瘤病人便秘的原因主要有化疗、使用阿片类止痛药物、结直肠肿瘤等，其中以化疗不良反应以及使用阿片类药物引起的便秘最为常见[7]。受病人住院时间缩短等因素影响，临床多采用改善粪便性状或调节肠道动力的方法，如使用缓泻制剂、灌肠治疗等来改善便秘症状，而一些较为温和、长效的便秘治疗方法，如穴位按摩、中药贴敷等应用较少，容易导致病人出院回归家庭或社区后，因得不到连续性治疗和护理，出现便秘症状反复甚至加重，严重影响生活质量。因此，探索一种针对中晚期肿瘤病人便秘并发症的有效治疗、护理服务模式十分重要。

医院⁃社区团队管理模式是一种新型的医疗管理模式，它以现代护理观念、现代治疗理念为指导,以病人为核心，将医疗、护理的各环节系统化，将治疗、护理从医院延伸至社区。这一模式的出现说明医护人员不仅加强了对病人身体状况的关注，还加强了对病人归家后所处环境及病人心理状态等各方面因素对病人病情影响的关注。社区作为医院服务的延续，是连接医院与家庭的重要纽带[8]，将社区卫生机构在地理位置上的便捷性与临床医院在医疗资源上的优势相结合，实现医院与社区分工合作，建立有效的协作机制，将有利于提高整个卫生体系的慢性病延续护理服务能力。

本研究采用医院⁃社区团队管理模式，将中晚期肿瘤病人便秘的治疗与护理延续至社区，通过组建团队对病人进行管理，以中医治疗方案与康复治疗方案为主，进行健康知识宣教、健康行为指导，其配合饮食调护、心理护理、用药护理，提高了病人及家属对中晚期肿瘤便秘的认知，有利于增加治疗依从性。研究中，医院⁃社区团队管理模式的运行主要关注两点：①制定统一的基础信息表和随访表。由我院与社区医院共同协商，制定统一的病人基础信息表以及随访表，以此对病人排便信息（如排便次数、性质、伴随症状等）及排便影响因素（如日常生活方式、主要饮食、是否按时服药等）进行监测，有利于保证医院及社区治疗与护理方案的统一性及病人出院后干预措施实施的延续性，强化干预措施在治疗中的作用。②医院⁃社区相互沟通合作。为了加强医院与社区合作，双方一方面在院内治疗与护理的基础上，协商制定了统一的延续性治疗与护理方案，另一方面成立医院⁃社区团队管理小组，统一培训后对病人进行共同管理。团队培训模式有5 个关键原则：构建团队结构和掌握4 项重要技能（沟通、领导、监控和互助），其中团队结构构建是指确定多系统团队的组成，通过有效合作来确保病人安全；沟通是指团队成员间按照结构化流程清晰、精准地交换信息；领导是指团队组长必须确保团队成员充分理解团队行动、共享信息变化及使团队成员拥有充足的资源，从而最大限度地激发团队成员的积极性；监控是指积极了解和评估情境因素的过程，用来收集信息、理解处境，对维持团队功能保持警觉；互助是指团队成员之间对彼此的职责和工作量有准确的了解，并能预判和满足他人需求的能力[9］。本研究采用医院⁃社区团队管理模式，以制定统一的基础信息表和随访表以及医院⁃社区相互沟通合作为关注点，对肿瘤病人便秘治疗进行延续护理，结果显示：干预6 个月后，干预组BFI 均分与干预前比较明显降低（>12 分），治疗有效率与对照组比较提高。说明对病人实施医院⁃社区团队管理模式可以有效缓解中晚期肿瘤便秘病人的便秘症状。