DWI联合SWI诊断急性期脑梗死的临床价值

王晓平 傅兰兰 丁娟娟 邹莹 陈进 王强荣*

缺血性脑卒中的早期诊断和治疗可以避免或减轻“半暗带”区域脑组织的损伤，防止核心坏死区的扩大，直接影响患者的预后［1-2］。磁共振弥散加权成像（DWI）联合磁敏感加权成像（SWI）检查能够早期明确诊断急性脑梗死，及时了解梗塞区微循环情况，为临床治疗提供重要参考价值［3-4］，作者收集32例急性期脑梗死患者DWI及SWI资料，探讨两者在临床上诊断急性脑梗死的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2014年6月至2018年9月本院32例急性脑梗死患者磁共振DWI及SWI检查资料，其中男17例，女15例；年龄42~89岁，中位年龄69岁。所有患者发病时间均<24h，2例为发病1h。临床症状有急性头痛、头晕、肢体偏瘫、失语、精神症状、眩晕、共济失调、呛咳、昏迷等症状。

1.2 检 查 方 法 应 用Siemens公 司1.5TMagnetomAvanto超导型磁共振成像仪，选用正交头颅线圈，进行DWI检查及SWI扫描，扫描视野（FOV）201mm×230mm，矩阵256mm×256mm，层厚5.0mm，层 间 距1.0mm。DWITR3400ms，TE102ms，SWITR49ms，TE40ms，层 厚2mm，层 间 距0mm，Flip15°。

1.3 图像处理所有图像处理后上传PACS系统，采用双盲法由两名高年资影像医师在终端诊断工作站上分别阅片，分析有无脑梗死灶、梗塞区的微循环情况、是否发现血管内血栓（SVS）及有无微出血灶等。

2 结果

2.1 梗塞的位置及大小本组中腔隙性梗塞灶9例，位于基底节区或侧脑室旁7例，脑干2例；非腔隙性梗塞灶23例，其中大面积脑梗死（梗塞区直径>3.0cm并累及≥2个解剖部位的大血管主干供血区的脑梗死）16例，包括基底节区及侧脑室旁8例，额顶叶2例，额颞叶5例，小脑及脑干1例；小面积脑梗死（梗塞区直径<3.0cm且局限于单个解剖部位内）16例。

2.2 DWI表现本组中28例DWI为明显高信号（见图1），ADC图为低信号，境界清，4例为稍高信号（见图2），ADC图为稍低信号，境界欠清。

2.3 SWI表现本组中20例患者SWI发现梗塞区近脑膜侧线条状低信号的小血管扩张影（见图3、4），9例腔隙灶及3例非腔隙灶未见此症；8例患者发现责任大脑中动脉血管内血栓（SVS）（见图4、5），6例位于大脑中动脉中近端，2例位于大脑中动脉远端；血管内血栓表现为动脉内结节样、索条样低信号影，其管径略粗于正常血管；本组中12例脑内合并微出血（见图6），其中严重者（弥漫性分布于脑干、大小脑半球，微出血点>20个）4例，1例发生出血性转化趋向。

3 讨论

图1 左侧颞枕叶急性脑梗死（梗塞4h）a：DWI示病灶呈明显高信号，境界清，b：ADC图呈低信号；图2 左侧颞顶叶急性脑梗死（梗塞50min）a：DWI示病灶呈稍高信号，边界欠清，b：ADC图呈稍低信号；图3 左侧侧脑室旁急性脑梗死（梗塞4.5h）a：DWI示病灶呈高信号，b：SWI-MIP示梗塞区脑膜侧侧支血管扩张；图4 左侧额颞叶急性脑梗死，a：SWI-MIP示梗塞区脑膜侧侧支血管扩张，b：SWI-幅值图示左侧大脑中动脉远段血管内血栓；图5 右侧额颞叶急性脑梗死（3.5h）大脑中动脉血栓形成，a :SWI-幅值图示右侧大脑中动脉远段血管内血栓，b：SWI-MIP示血栓亦呈低信号；图6 右侧额颞叶脑梗死（7h）a：DWI示病灶呈高信号，边界欠清，b：SWI-MIP示脑内多发微出血以及病灶边缘再灌注出血，提示病灶出血性转化可能。

目前公认的急性缺血性脑卒中最有效的治疗是溶栓治疗及介入取栓治疗，梗塞发生<6h是血管内溶栓再通的理想时间窗［2］；由于其严格的时间限制，使大量患者治疗前不能进行完整的影像学检查评估［5］，本文回顾分析磁共振DWI及SWI检查，旨在探讨有限的时间窗内获取更多的梗塞区信息提供给临床。

本资料中，所有患者DWI信号均出现升高，ADC值降低，这是由于急性缺血性脑梗死引起细胞毒性水肿，脑组织中水分子的弥散运动受到限制，DWI则信号增高，ADC信号减低，对脑梗死的诊断具有重要临床价值［6］；其中2例发病1h的患者，DWI信号稍增高，ADC稍降低，境界欠清，脑组织发生梗塞后组织细胞毒性水肿随时间逐渐明显，文献报道DWI最早约30min就能敏感显示细胞毒性水肿的缺血区信号改变，随着时间的推移逐渐增高，边界逐渐清晰，ADC值逐渐降低，6~12h达到峰值［7］。

本资料中，20例患者SWI序列在梗塞区域近脑膜侧发现微小血管扩张形成线条状、网格状低信号影，主要因梗塞后机体通过代偿储备满足神经细胞的血氧需求，包括侧支吻合、扩张小血管及增加组织氧摄取分数［8］，其中软脑膜侧支循环储备是重要的组成部分；软脑膜血管为慢流的细小血管，同时局部组织内血液灌注减低、无氧代谢产生的乳酸等物质堆积，最终导致微小血管扩张、其内脱氧血红蛋白增多［9］所致。Huang［10］认为此征象表示局部侧支循环形成而提示转好的预后。Liebeskind［11］认为此现象可作为评价急性脑梗死临床预后的因子。陈翠荣认为对于侧支循环良好的患者，在排除溶栓禁忌下，可以适当增宽溶栓时间窗［12］。本资料中也发现急性脑梗死中未见扩张微血管影的5例非腔隙灶患者，其治疗后效果较差，与相关文献报道治疗前侧支循环建立较差为脑卒中梗死面积扩大的独立预测指标［13］相一致。

本资料中8例患者SWI幅值图上大脑中动脉高信号的血管内发现小条状、结节样血栓影，血管内血栓含有大量脱氧血红蛋白及红细胞降解产物［14］，SWI系列是基于梯度回波技术，原始幅值图对这种顺磁性改变敏感而呈低信号，脑内大动脉及分支血管则为条状高信号，两者形成鲜明对比，能显示血栓的位置、大小及长度，为临床动静脉溶栓提供依据，也为药物溶栓超时窗后血管介入清除术指明路径［15-16］。

急性脑梗死早期药物溶栓治疗时，有研究表明脑微出血（CMBs）是治疗过程中出血转化过程的独立危险因素［17］，溶栓前CMBs检测有重要的指导意义［18］，治疗前明确高危因素的存在，能有效减少对患者的继发性危害。本资料中12例患者SWI发现合并有CMBs，其中4例严重者，表现为多发散在分布于脑干、大小脑半球，微出血点>20个，1例发生出血性转化趋向，3例患者得到及时提醒，临床慎用溶栓、抗凝、扩血管药治疗，避免因药物治疗引起患者继发性出血性转化的危害。

脑卒中的影像学评估有多种方法，应用DWI联合SWI诊断急性脑卒中，能及时快速明确诊断，且能为临床提供卒中区的微血管情况，为临床制定个体化精准治疗提供重要依据，对预后判断提供有价值的信息，可以作为早期影像学评估方法之一［19］。