不同性别营养不良患者静息能量消耗实测值和预测值的比较

2020-02-05沈如婷叶向红黄迎春王鹏周达王新颖

现代仪器与医疗 2020年6期

沈如婷叶向红黄迎春王鹏周达王新颖

(东部战区总医院普通外科研究所，南京 210002)

营养不良是住院患者面临的巨大风险之一，存在营养不良的患者往往伴随着病死率和感染风险的增加、住院时间延长以及并发症发生率的提高等[1-2]。有研究[3]报道，住院患者营养不良的发生率约为20%～48%，甚至可高达50%。合理的营养支持治疗可改善患者营养状况，提高机体免疫力，降低并发症发生率等，而评价营养不良患者静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)是营养支持治疗的重要组成部分。REE 的精确测量是制定个体化营养支持的前提，避免出现营养供给不足或过剩。目前，间接能量代谢测定(indirect calorimetry,IC)是评估患者REE 的金标准[4]，但由于不同医院硬件设施的差异，临床上无法普遍使用IC 进行REE 监测。因此，能量估算公式可为无法实施IC 测量的营养不良患者提供预测值，而由于男女身体成分的差异性，同种公式也因性别不同而计算方式不同。此外，随着人体成分分析仪在临床的不断推广应用，也可通过人体成分分析结果中Katch-McArdle公式[5]直接获得REE 预测值。目前关于IC 实测值与公式预测值在重症及健康人群中的研究较多，国内尚无相关文献研究不同性别营养不良患者IC 实测值和各公式预测值的差异。因此，本文对149 例住院营养不良患者进行IC 监测和人体成分分析，并与临床上常用的4 种能量预测公式以及人体成分分析结果中的 Katch-McArdle 公式按照性别进行了REE 比较，旨在为无法行IC 监测的营养不良患者选择较为准确的能量预测公式，以指导个体化营养支持治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018 年6 月至2019 年12 月共149 例入住我科的营养不良患者，其中男88 例，平均年龄(51.06±17.9)岁；女61 例，平均年龄(39.57±17.35)岁。纳入标准：①入院时NRS2002 评分≥3 分；②SGA 评级为B 级或C 级；③诊断符合营养不良标准，BMI＜18.5kg/m2；④提供精确体重者。排除标准：①恶性肿瘤患者；②慢性阻塞性肺疾病患者；③烧伤患者；④体内有心脏起搏器者。

1.2 方法

1.2.1 人体成分分析

使用韩国Biospace 公司生产的InBody S10 型号人体成分分析仪检测患者体成分，选择患者空腹或进食2h 以上状态进行监测，测试之前嘱患者排空大小便、称体重并保持测量体位（平卧位）约15min。测量时患者四肢伸开，使用75%酒精擦拭双上肢、食指、中指以及双下肢脚踝处皮肤，将4条导联线共8 个接触点分别接触患者擦拭部位，确保测量部位准确。输入患者一般资料后开始检测，体内有心脏起搏器患者禁止检测。人体成分分析仪采用生物电阻抗原理[6]，通过检测人体不同频率下的电阻抗值来计算出身体体脂肪、去脂体重、骨骼肌、细胞内外液、身体细胞量等身体成分。

1.2.2 间接能量测定

使用意大利COSMED 公司生产的Quark PFTergo 型号间接能量测定系统来测定患者REE。选择上午8：00～10：00 进行测试，测试环境应保持室内温度为24～26℃，湿度为45%～60%，测试前予机器预热30min 并行气体定标，保证患者处于空腹或进食2h 以上状态，嘱患者保持平卧位约30min，输入患者身高、体重等资料，并连接面罩与传感器开始监测。监测过程中，应保证患者处于平稳状态，停止其他治疗，如换药、测生命体征等，确保面罩与面部贴合，紧密不漏气，连续测试15～20min 后结束监测并取得REE 实测值。IC 监测的原理是通过测量一定时间内患者消耗的O2和产生的CO2含量，根据相应的氧热价间接计算出这段时间内的机体消耗量，并以此来推算24h 的消耗总量[7]。

1.2.3 公式计算方法

1.2.3.1 Harris-Benedict 公式[8]

根据1990 年修订的Harris-Benedict 公式(kcal/d)计算患者REE 预测值，男性：10×W+6.25×H-5×A+5；女性：10×W+6.25×H-5×A-161。其中，W 为体质量(kg)，H 为身高(cm)，A 为年龄(岁)。

1.2.3.2 Owen 公式[9]

根据1986 年Owen OE 等建立的Owen 公式来计算患者REE 预测值，男性：879+10.2W；女性：795+7.18W。其中，W 为体质量(kg)。

1.2.3.3 Mifflin-St.Jeor 公式[10]

根据1990 年Mifflin MD 等人提出的公式来计算患者REE 预测值，男性：5+10W+6.25H-5A；女性：10W+6.25H-5A-161。其中，W 为体质量(kg)，H为身高(cm)，A 为年龄（岁）。

1.2.3.4 Schofield 公式[4]

根据1985 年WHO 推荐使用的Schofield 公式来计算患者REE 预测值，男性：16.25×W+137.2×H+515.5；女性：8.365×W+465×H+200。其中，W 为体质量(kg)，H 为身高(cm)。

1.2.3.5 Katch-McArdle 公式

通过人体成分分析检测直接获取REE 预测值，其计算方法为REE=370 +（21.6×去脂体重）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据统计，正态分布用t检验，男女组间比较用成组t检验，性别组内比较用配对t检验，非正态分布用Mann-whitney 检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者人体成分分析结果

本研究中，149 例患者在入院时均进行了人体成分分析检测，两组患者的身体质量指数、细胞内/外液、蛋白质、体脂肪、肌肉量、去脂体重、身体细胞量、内脏脂肪面积的差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 IC 测量值与各公式预测值之间的比较

男性营养不良患者IC 测量值为(1239±357)kcal，女性营养不良患者IC 测量值为(1060±277.5)kcal，差异具有统计学意义(P＜0.001)。其中，男性组：IC 测量值与Owen 公式、Schofield 公式预测值差异具有显著统计学意义(P＜0.001)；与Mifflin-St.Jeor 公式、Katch-McArdle 公式、H-B 公式预测值的差异无统计学意义(P＞0.05)。女性组：IC 测量值与Schofield 公式、HB 公式预测值的差异具有统计学意义(P＜0.05)；与Owen 公式、Katch-McArdle 公式、Mifflin-St.Jeor 公式预测值的差异无统计学意义(P＞0.05)。具体见表2。

表1 患者人体成分分析结果()

表2 IC 测量值与各公式预测值之间的比较

3 讨论

3.1 个体化营养支持治疗对营养不良患者具有积极意义

有研究表明，营养不良患者实际能量消耗明显低于正常健康人，若过高估计营养不良患者的总能量及营养素的摄入，不仅不能改善患者营养状况，反而会导致各种代谢并发症的发生[11-12]。因此，应精准给予营养不良患者能量摄入，实施个体化营养支持治疗。目前，IC 是测量患者静息能量消耗的金标准，但由于该机器价格昂贵且需要专职人员进行操作，因此IC 测定在基层单位难以开展，公式估算法虽没有测定法准确，但其简易、方便、价廉，可在临床广泛应用。营养不良患者由于体重丢失，身体成分均呈较低标准，因此，在进行REE 预测时需选择合适的公式。目前临床上应用较广泛的公式大多按照男女性别进行不同系数的计算，本研究中对于两组患者IC 测量值的组间分析也表示其差异具有统计学意义(P＜0.001)，因此，按照男女性别的差异将两组患者IC 测量值与公式预测值分别进行组内分析是非常必要的。

3.2 IC 测量的准确性分析

本研究中，149 例营养不良患者均由我科营养专职护士进行人体成分分析和间接能量测定，该专职护士为江苏省临床营养专科护士并接受过专业操作培训，在测试前严格按照要求对患者及环境进行评估，可确保所有患者监测结果的准确性。同时，有文献[13]报道呼吸商是代谢车进行REE 监测中的一项有效判断指标，有效呼吸商为0.67～1.30。本研究中，所有患者呼吸商在0.72～1.2，表明所有患者的REE 实测值均准确、可靠。

3.3 实测值与公式预测值的差异性分析

目前，多项研究认为，H-B 公式在预测60 岁以上的老年人中准确性更高[14-15]，本研究结果显示，在男性营养不良患者中，H-B 公式与IC 测量值无统计学差异，但在女性营养不良患者中具有差异性。Garrel 等[4]对67 例健康志愿者的REE 相关研究得出，HB 公式对预测REE 较低的女性及瘦体组织减少的患者有较大的高估风险。因H-B 公式是基于健康成年人数据上形成的，包括年龄、性别、身高及体重4 个基本变量，本研究中男性组和女性组在年龄、性别、身体质量指数方面均具有差异性，且女性营养不良患者去脂体重较男性低，这可能是导致HB公式在男女患者预测REE中存在差异的原因。Owen 等在1986 年提出了根据机体体重计算能量消耗的公式，该公式是基于44 例健康女性的REE 实测值，通过多因素回归分析得出体重与REE 关系最密切，认为人体能量消耗的决定因素是瘦组织群总量，而非性别、年龄、身高等因素。本研究结果显示，在女性营养不良患者中，该公式与IC 测量值比较无统计学差异。1990 年，Mifflin 等通过对247例女性及251例男性进行基础能量消耗的测定，发现机体非脂肪群与体重明显相关，机体能量消耗与其体积密切相关，由此提出了Mifflin-St.Jeor 公式，2008 年美国临床营养学会(American Society for Clinical Nutrition,ASCN)官方杂志-《美国临床营养杂志》报道该公式是目前计算REE 的最佳方法[16]，这与本研究结果一致。该公式与不同性别的营养不良患者IC 测量值均无差异。因此，在临床中，可推荐Mifflin-St.Jeor 公式估算营养不良患者能量消耗。Schofield 公式是WHO 推荐的应用较为广泛的计算公式，但本研究结果显示，Schofield 并不适用于营养不良患者REE 的推算，该公式预测值与两组患者IC 测量值均具有显著差异性(P＜0.001)，该公式过高地预估了营养不良患者的能量消耗。

3.4 人体成分分析预测REE 的实用性

本研究将人体成分分析中的Katch-McArdle公式预测值与IC 实测值进行了比较。自1985 年Lukaski 等[17]使用生物电阻抗原理建立了关于人体自称的计算模型后，该项技术在国外被广泛用于评估健康人员和患者的营养状况。近年来，人体成分分析技术在国内的应用也逐渐广泛，其具有快速、准确、无创、安全等特点[18]。该项技术在评估患者营养状况的同时也可做营养支持效果的评价，并且可通过测量患者的去脂体重直接提供能量消耗预测值，省去人工计算时间。本研究结果显示，Katch-McArdle 公式与不同性别的营养不良患者IC 测量值均无差异，P值分别为0.198 和0.660。