新型桡动脉穿刺固定装置与超声引导下桡动脉穿刺效果的对比研究

2020-02-05黄莉吴微赵汝运朱小兵肖琳

现代仪器与医疗 2020年6期

黄莉吴微赵汝运朱小兵肖琳

(中山市中医院麻醉科，中山 528400)

桡动脉穿刺广泛应用于临床麻醉中连续有创动脉血压监测、动脉血气分析检查及介入手术等临床工作中。目前，临床普遍采用简单暴露法，在腕关节下垫一输液袋并用胶带将手掌固定，使桡动脉显露后触摸桡动脉搏动处进行穿刺[1]，这种方法虽然简单实用，但穿刺过程中输液袋易发生移动而导致穿刺失败，且穿刺成功率仍然主要依赖于操作者的经验。因此，对于经验不多的操作者具有一定挑战性[2]。近年来，超声辅助引导的桡动脉穿刺已经在临床上广泛开展，与触摸动脉搏动法相比，具有首次穿刺成功率高、并发症发生率低等优点[3]。但该方法需要操作者对超声装置的使用具备一定的基础，不可避免地增加了操作者对仪器设备的依赖，提高了基层医院技术推广的门槛。为解决该问题，在不受设备限制条件下能提高桡动脉穿刺效率，设计了新型桡动脉穿刺固定装置。在该装置辅助下进行桡动脉穿刺，可充分暴露桡动脉，且可固定腕关节，国内未见相关报道，现报道如下，以供临床应用参考。

1 新型桡动脉穿刺固定装置的制作

1.1 材料

皮革、海绵、魔术贴、绑带、缝合线。

1.2 制作方法

根据新型桡动脉穿刺固定装置示意图，设计外层皮革图纸，外层皮革采用一体式剪裁，用缝合线缝合，使用海绵填充，最后缝合绑带和魔术贴。

1.3 新型桡动脉穿刺固定装置的设计

新型桡动脉穿刺固定装置为一皮革材质的长方形底座衬垫，主要分为底座、水平衬垫、V 型衬垫、手臂固定带和托手架固定带5 个部分。衬垫长30cm、宽10cm，垫体的底部水平，衬垫高度为3cm。固定装置的近端为手臂端，为3cm 等高的水平衬垫，近端手臂端设置魔术贴绑带，用于固定手臂，保持手臂整体位置稳定，远端手臂端设计为倒V 型结构，其示意图见图1。V 型顶角为100°的圆角等腰三角形，高度3cm，并向上突起，倒V 形段底部的一侧与近端手臂段光滑连接，远端手臂端设置魔术贴绑带，用于固定手掌与斜面贴合，使手腕充分背伸，并清晰暴露桡动脉穿刺区域，以触摸桡脉搏动，低位放置手掌端，保证手腕部向上凸起，方便进行后续桡动脉穿刺操作。实物图见图2。

图1 桡动脉穿刺置管体位垫结构示意图

图2 桡动脉穿刺置管体位垫实物图

2 临床应用

2.1 一般资料

将2018 年7～12 月中山市中医院手术室需动脉穿刺置管测压的120 例患者作为研究对象，性别不限，体质量指数18～22kg/m2。纳入标准：年龄≥18 岁，无前臂手术及外伤史，无精神疾病史，无血管疾病。排除标准：高血压病，前臂手术或外伤史，既往因手术需要曾行桡动脉穿刺者，肥胖患者。采用随机数字表法，将其随机分为试验组、超声组及对照组，每组各40 例。各组患者性别构成比、年龄、BMI、ASA 分级等一般情况比较无统计学差异(P＞0.05)。详情见表1。

2.2 方法

2.2.1 应用方法

所有患者入室后进行常规监护，常规补液，维持患者血压在正常范围内，单次静脉注射咪达唑仑0.5mg，舒芬太尼10μg，轻度镇静平稳后行局部麻醉下桡动脉阻断试验，开始行桡动脉穿刺置管，常规选择右侧桡动脉，如桡动脉阻断试验阳性则选择对侧。对照组按照既往方式进行动脉穿刺，即通过腕下垫一输液袋并用胶带将手掌固定后进行后续穿刺操作。超声组则在对照组基础上，利用超声辅助引导下进行桡动脉穿刺相关操作。试验组采用新型桡动脉穿刺固定装置进行体位摆放及固定，使桡动脉清晰显露后触摸桡脉搏动并进行穿刺，患者将前臂掌心向上放置于垫体顶面的水平段上，并将手腕放置于倒V 形段的顶部，使手腕弯曲并清晰显露桡动脉穿刺区域，然后用臂托部及手托部的魔术贴带将前臂及手掌部妥善固定。所有操作由熟练掌握桡动脉穿刺置管技术的高年资医师完成。

表1 3 组患者性别构成比、年龄及ASA 分级等一般情况比较

2.2.2 观察指标

为评价患者动脉穿刺时的有效性，开展如下工作。①记录桡动脉穿刺期间患者的生命体征；②记录3 组首次动脉穿刺所用时间（从桡动脉穿刺开始至动脉置管完成的时间）、首次穿刺成功率；③总穿刺时间（开始摆放腕部体位至穿刺并固定完毕），总穿刺成功率，失败率（同一部位穿刺超过3 次定义为失败，则换另外一部位进行操作[4]）；④操作者使用满意度、参照文献[5]进行操作者满意度评分：0 分为极度不满意；1 分为不满意，但可勉强完成；2 分为较满意；3 分为非常满意。记录术后24h 穿刺置管并发症发生情况。

2.2.3 统计学方法

3 结果

3.1 3 组患者桡动脉穿刺置管期间生命体征比较

经比较，3 组患者桡动脉穿刺置管期间生命体征的差异无统计学意义，详见表2、表3。

3.2 3 组患者穿刺成功率

从表4 可以发现，对照组首次穿刺成功率明显低于另外两组，试验组的穿刺成功率稍低于超声组，但两者并无明显的统计学差异；二次穿刺成功率比较，试验组和超声组差异无统计学意义，对照组中有40%的患者第二次穿刺成功，对照组失败率明显高于另外两组，试验组和超声组比较则无显著差异。

3.3 3 组患者穿刺时间、并发症及操作者满意度

由表5 可见，试验组和对照组首次穿刺时间和总穿刺时间明显短于超声组，试验组和对照组比较差异无统计学意义；但对照组并发症例数明显多于试验组和超声组；操作者满意度，试验组明显高于超声组及对照组，对照组和超声组比较差异无统计学意义。

表2 3 组桡动脉穿刺置管期间心率的比较(次/min,)

表3 3 组桡动脉穿刺置管期间血压的比较(mmHg,)

表4 各组间穿刺成功率比较[例(%)]

表5 各组间穿刺时间、并发症及操作者满意度评分比较

4 讨论

4.1 新型桡动脉穿刺固定装置设计的目的和意义

桡动脉穿刺操作属于基础操作且应用广泛。常规穿刺体位摆放方法：在腕下垫一输液袋并用胶带将手掌固定，该种传统方法虽然简单实用，但方法较为粗糙，固定方式需反复调试，且容易松动失败，难以保证较高的首次穿刺成功率，而且反复多次的桡动脉穿刺易引起相关穿刺并发症。穿刺成功率仍主要依赖于操作者的经验，影响进一步临床工作的进行。因此，临床上有必要寻求一种方便、快捷的方法用于桡动脉穿刺置管。

本研究选择了无高血压、非肥胖患者作为研究对象，排除了患者因素导致的困难穿刺，避免其对研究结论的影响。

4.2 桡动脉穿刺期间患者生命体征的比较

3组患者桡动脉穿刺置管期间血压和心率稳定，置管前后基本上无变化，这提示3 种方法用于桡动脉穿刺对患者影响均较小，可能与操作者完成的局部麻醉效果完善有关。

4.3 3 组患者桡动脉穿刺成功率及穿刺时间比较

研究结果提示，3 组中实验组和对照组首次穿刺时间和总穿刺时间明显短于超声组，试验组和对照组比较差异无统计学意义；但是对照组并发症例数明显多于试验组和超声组；操作者满意度中，试验组明显高于超声组及对照组。

试验组首次成功率和总成功率与超声组接近，而且穿刺时间明显短于超声组，提示新型桡动脉穿刺固定装置用于桡动脉穿刺置管成功率高且用时短。原因可能为新型桡动脉穿刺固定装置设计具备如下功能特点：①臂托部和手托部相交的部分为倒V 型结构设计，手腕部设有形成100°夹角的向上突起，放置前臂后可直接实现合适角度的桡动脉显露；②操作简单方便，用魔术贴固定肢体，防止患者因疼痛而不自觉地改变体位，影响穿刺操作；③固定装置为一皮革材质的方形底座衬垫，内为海绵填充，较传统方法用输液袋支撑手腕，可以明显提高穿刺舒适度与操作的便利性。

超声组数据统计反映其在首次穿刺成功率上最优，且在实际操作应用上针对困难桡动脉穿刺的解决能力较强，对比其他两组操作方法具有一定优势。但操作者对仪器的依赖程度较高，且需要具备超声使用的相关技能。操作者在操作前需要涂抹耦合剂，结合阅读超声图像定位调整[6]。超声设备的准备与使用导致超声组穿刺耗时增加，且操作过程较为繁杂。另外，对于年轻操作者来说，仍需要进行相关的学习培训[7-8]，使得超声辅助定位在基层医院中推广具有一定难度。而试验组操作应用本装置时，只需要将前臂及手放在既定的位置上并粘贴好魔术贴绑带，便能获得合适穿刺的体位并完成桡动脉穿刺部位的显露，缩短了穿刺前体位摆放和调整的时间，进而减少了动脉穿刺的用时，提高了动脉穿刺成功率。即便需要二次穿刺，亦能很好地实现穿刺体位的维持，提高了操作者的满意度，且对高值仪器的依赖程度较小，适合在基层医院开展。

现有的桡动脉穿刺方法主要为文中提及的腕下垫一输液袋并用胶带固定的操作方法以及超声辅助定位穿刺法，两种方法可以基本满足临床需求，但是前者难以实现穿刺体位的维持，对需要二次或多次桡动脉穿刺的病例解决能力较弱[3]，后者虽然一次穿刺成功率较高，但操作过程较为繁杂，有一定的技术门槛，在基层医院推广具有一定难度[9-10]。