PDCA管理对ICU患者PICC置管并发症发生率的影响研究

叶燕红 李洁峰 李雪红 谭小莹 张栋武

(佛山市高明区人民医院，1.ICU；2.内科；3.检验科，广东佛山 528500)

重症监护病房或称重症加强护理病房(Intensive Care Unit,ICU)，亦称深切治疗部，是一个为重症患者提供独立全方位治疗的场所。ICU 是医疗事故的高发地，其中以人为干扰因素居多，操作中断事件是导致护理差错的主要原因[1-3]。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)技术的成功运用，既减少了患者反复穿刺的痛苦，也为患者随时反复输注各类药物提供了方便，被广大患者及其家属接受。减少患者护理缺陷发生率是ICU 护理质量的主要内容[2-3]，陈华[1]研究发现，运用PDCA 循环护理模式，可有效预防PICC 置管并发症的发生，提升患者的住院满意度，提高护理质量；叶燕红等[2]类似研究发现，PDCA 护理模式可以降低ICU 重症患者PICC 置管的护理缺陷率，保障患者的医疗安全，缩短住院时间和减少住院费用。为进一步研究ICU患者PICC 置管护理缺陷发生率及其影响因素，提高护理质量，本研究将PDCA 法护理管理模式引入ICU 患者的PICC 置管管理，并与常规护理管理模式进行比较，分别从脱管、管阻塞、管移位、感染发生率等方面进行了较为全面的对比分析，旨在为提高ICU患者PICC置管的护理质量提供循证依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年6～12 月入住我院ICU 病区的400 例患者作为研究对象，按照课题设置将ICU 病房分为试验区（试验组）及对照区（对照组）各200 例。400 例入选患者中，男219 例，女181 例；年龄结构介于18～72岁之间，中位年龄(51.5±10.5)岁；病种来源：神经外科115 例，胸外科78 例，泌尿外科109 例，普外科患者98 例，各病种患者入住ICU 均采取随机分配原则。纳入标准：患者家属同意并在ICU 内置管者。排除标准：无法留置PICC 管；入住ICU 前已经留置PICC 管；入住ICU时间少于3d，无法完成对应研究者；对PICC 留置管过敏患者。两组患者年龄结构、性别构成等基本资料相近，具可比性。见表1。

1.2 研究方法

将ICU 病区设置为试验区及对照区，每区15张病床。按照入院顺序随机安排患者入住各区，每区域由具有10 年ICU 护理经验且职称为主管护师以上的资深护理人员担任组长，并对各组护理人员进行常规PICC 护理培训。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

试验区在常规PICC 护理模式管理下外加PDCA管理模式指导PICC 护理，具体包括：计划(Plane,P)阶段：制定PICC 患者护理计划，尤其针对不同病种患者可能出现的留置管并发症因素进行系统分析，制定应对方案并进行应急演练，小组成员经考核合格后纳入PDCA PICC 护理组；执行阶段(Do,D)：在P 阶段基础上统一操作规范，定期组织PICC 护理巡查及经验交流，依据患者情况实时调整护理方案；检查(Check,C)阶段：严格按照三级护理查房制度定期检查PICC 护理执行情况，责成当值护士依照既定护理计划定期检查PICC 患者护理记录执行情况及规范性，发现问题及时调整护理措施；处理(Action,A)阶段：对检查阶段发现的问题，及时总结整改，调整护理策略及护理方法，并将新方法带入下一轮PICC 护理循环。

对照区采用常规PICC 护理模式管理，具体为：严格无菌操作原则；首次穿刺点固定后24h 更换敷料1 次，其后肝素帽及敷料每周更换1 次，发现渗血则随时更换；严格执行交接班制度且注意查看穿刺点是否出现红肿、硬结、水肿、脱管等情况，并进行对应处置；每次静脉输液治疗后冲管1 次，以保持管道畅通，发现管道堵塞应及时更换。

本研究方法之目的、预期结果、潜在风险及应对策略均经过本院伦理委员会讨论认定符合伦理规范，并充分告知患者家属同时签署知情同意书。

1.3 观察指标

对两组患者脱管例数、置管阻塞、置管移位、感染发生情况进行统计登记，并进行对应分析。

1.4 统计学处理

对研究数据采用SPSS 19.0 统计学软件进行处理。计量资料采用均值±标准差表示，进行t检验；计数资料采用率表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组及对照组并发症发生率比较

试验组脱管、管阻塞、管移位、感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 多因素logistic 回归分析

表2 两组患者治疗期间护理缺陷比较[n(%)]

logistic 回归分析结果显示，导致ICU 患者PICC置管并发症的因素以患者入住ICU 时间≥25d、静脉穿刺不畅、患者反复输血、患者中度以上贫血、护理事件中断最为常见，见表3。

3 讨论

入住ICU 的患者大多病情严重，患者往往缺乏应知能力而不能主动配合临床治疗，有效护理是ICU 患者治疗成功的重要环节，这对护理水平提出了更高要求。PICC 技术的应用给ICU 护理工作带来了方便：①不必反复穿刺，减轻了患者痛感；②一次性穿刺后的反复运用，节省了人力及时间；③对患者活动无明确限制。但随着该技术的应用推进，各类相关并发症不断出现，引发了领域内专业人士的讨论及研究。本研究专门就ICU 患者PICC 置管相关并发症的发生情况进行了探讨，比较了常规PICC 护理模式及PDCA 管理模式指导PICC 护理的效果，旨在为提高ICU 患者 PICC 置管护理质量提供依据。

PDCA 管理模式指导下的PICC 护理对患者并发症发生率具有明显影响，可降低相关并发症的发生率。既往研究[1-9]发现，ICU 患者护理过程中存在诸多不确定因素，进而导致了护理不良事件的发生，其中以护理事件中断等因素最为常见[3]。为减少护理缺陷发生率，领域内的研究者们进行了全方位的不懈研究。其中，加强交接班管理、保持仪器最佳状态、ICU 药品的规范管理、护理操作培训等成为ICU 护理质量改进的常规措施；此外，运用PDCA循环护理管理模式[1-4]可以有效预防PICC 患者置管并发症的发生，并能提升患者满意度及护理质量；另一方面，PDCA 指导临床护理也可以降低ICU 重症患者PICC 置管的并发症发生率，对保证患者医疗安全及缩短患者住院时间方面均有帮助[2]；主动积极的循证护理[4-5]、护理床旁交接班[8]则可有效预防ICU 患者并发症的发生，提高护理水平，尤其是床旁护理交接班的推广，使护理工作无缝对接，对提高护理质量具有积极效果。

表3 导致ICU 患者PICC 置管并发症的多因素logistic 回归分析

本研究结果显示，对照组通过常规护理模式管理ICU 置管患者，其脱管、管阻塞、管移位、感染发生率显著高于试验组，差异有统计学意义(P＜0.05)。进一步研究发现，对照组发生前述护理缺陷，多由于对照组护理团队操作规范不全一致、留置管护理标准不统一，进而导致了脱管及阻塞等并发症；试验组则通过对护理出现的问题及时规范处置，并通过系统培训而极大地减少了该类并发症的发生，提示有计划的规范统一操作，针对问题实时纠正，能有效减少并发症的发生，值得护理同行重视。

针对ICU 患者PICC 置管并发症发生影响因素的logistic 回归分析显示，导致ICU 患者PICC 置管并发症的因素以患者入住ICU 时间≥25d、静脉穿刺不畅、患者反复输血、患者中度以上贫血、护理事件中断最为常见，其可能的原因在于：入住ICU时间过长，历经不同技术水平的护理人员操作，易于因各类操作中断事件造成各类护理缺陷，该结论与唐桂春等[11]结论相近；同时，静脉穿刺不畅，直接增加了并发症的可能，与彭晓等[12]研究结论相近，患者反复输血及中度贫血，均可使患者抵抗力低下，从而易导致感染等不良事件发生；众多研究[13-15]发现，护理事件中断在PICC 患者并发症中占比较高，是导致患者并发症的重要因素，原因在于各种干扰下的护理过程往往不够连续，导致操作过程中断，进而导致患者并发症发生，与本研究中护理事件中断是导致患者并发症的高危因素结论相一致，提示护理过程的连续性十分必要。同时，床旁交接班[14]、标准化警示、标准化沟通模式及标准化工作流程审查表的建立并有效执行等均能够有效预防护理中断事件发生[15]，从而减少ICU 置管患者并发症发生率。

综上所述，ICU 患者PICC 置管并发症的发生，严重影响了护理质量及患者满意度，针对ICU 患者制定详细的护理方案、严格执行、督促检查并在执行过程中定期整改，不失为提升ICU 置管患者护理质量管理的可行思路，值得推广。