医改后大型公立医院经济管理实践研究

周敏　冯珍慧　陈筱艳　华飞

摘 要：医院全面深化医药价格改革，提高了医院的综合医疗服务质量，体现了医务人员的技术劳务价值，逐步实现了公立医院新型管理模式的转变。以江苏省苏南某城市大型公立医院为例，分析该医院实行医改政策后经济运行情况的变化及存在的问题，并就大型公立医院如何适应新时代的发展要求，从公立医院自身和政府角度两方面提出改善措施。

关键词：医药价格改革;公立医院;经济运行;措施

中图分类号：F27 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.03.027

根据国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》的要求，作为全国现代医疗卫生体制改革试点省份，2015年10月31日，江苏省全面启动城市公立医院医药价格改革。这项改革旨在通过取消药品加成，完善医疗服务价格体系，破除公立医院“以药养医”机制，建立新型医疗服务价格形成体制。本文以江苏省苏南某城市大型公立医院为例，分析医改实施后医院经济运营中的具体问题，提出符合我国大型公立医院发展的调整措施。

1 医药价格改革后大型公立医院经济运行情况

自改革实施以来，药品收入占医院总收入的比例明显降低，收入结构得以优化;医疗服务收入提升，控费加强，医疗服务结构性矛盾得到有效缓解，扭转了“以药养医”及医疗服务价格长期偏低的局面，更有力体现了公立医院的公益性，改革初步达到了预期效果。但是，由于医药价格改革开展时间不长，医改补偿不到位，医院成本增长迅速，亏损增大，公立医院的发展遇到了瓶颈。

1.1 药品“零差价”政策实施成效明显

医改后，公立医院执行药品“零差率”政策，提高了部分诊察、护理等综合服务类项目、部分病理检查和临床诊疗、手术项目价格，降低了以设备为主的辅助操作项目价格。苏南某大型公立医院通过收入结构性调整，医院药品收入占比明显下降，医疗服务类、手术治疗类、检查检验类、耗材收入占比逐步上升。各种收入项目变化如表1所示。

1.2 醫疗服务项目管理绩效突出

针对药品零差价政策，以及日益增长的医疗需求，该医院积极提升医疗服务项目管理水平，推广临床路径管理，大力开展日间病房、日间手术和预住院来降低平均住院天数，将平均住院天数作为考核指标，重点加强住院时间超30天的患者、“非计划再次手术”的管理，有效缩短了病人住院时间，提高了工作效率。医改三年多以来，平均住院天数由2015年9.3天下降至2018年7.5天，环比降幅一直保持在5%以上（见表2）。

1.3 医疗服务定价机制功效凸显

在严格遵循项目成本定价的基础上，该医院及时执行相关项目价格调整政策，降低部分检验、检查项目价格，确保降价政策执行到位。同时，积极探索维持公立医院合理业务收入的目标价格定价机制，优化组合项目，通过提高服务效率，减轻病人负担。据统计，医院人均住院费用由2015年的17067元下降至2018年的15497元，降幅为9.2%，呈不断下降趋势，尤其是住院的人均药品费下降幅度明显（见表3）。

2 医药价格改革后大型公立医院存在的主要问题

2.1 价格动态调整不及时，补偿额度不足

实行药品“零差价”政策后，由此减少的医院收入，主要通过体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格调整和增加政府财政投入来进行补偿。但是，在实际补偿过程中，受多种因素影响，价格调整和补偿并不能真正落实到位。首先，体现医务人员劳务价值的医疗服务收费价格仍然偏低、部分新技术新项目引进缺乏相应的价格支持、实行市场调节价的项目较少，医疗服务价格的形成机制不合理。其次，财政补偿不到位，2015年该医院财政补助占总收入比3.16%，2018年占比4.21%，有所提升。但相对医院收入的规模来说，所占的比例和金额一直偏低，未能完全弥补医院政策性亏损。图2是医院2016-2018医改补偿率计算图。可以发现，2016年未补偿率最高，达到26%，2017年降低为12%，但2018年又上升趋势至17%。3年累计未补偿率为19%，未补偿金额约为1.2亿元。

2.2 医保占用资金增加，居民医保总额超支

医保结算资金占医疗收入的比重加大。2015年医保结算额占医疗收入比40.48%，2018年占比49.62%。由于结算额不是实际支付额，是医保应付医院的金额，这也意味着医保上占用医院的资金增加，医保政策与支付方式改革对公立医院现金流的影响越来越大。另外，由于医保政策调整，农保改为居民医保，致参保人数剧增，其中老年人群较多。这些患者往往治疗费用高，住院重复率高，大型公立医院又是承担全市大部分居民医保病人救治工作的主力，这也直接导致医院医保总额超支巨大。

2.3 费用开支增加明显，医院成本控制压力大

医改后药品已经成为完全成本，耗材加成也即将取消，医院的医疗收入增幅减小，而成本费用支出没有相应减少，卫生材料、能耗、人力成本、各项运营成本仍然呈增长趋势。可支撑医院正常运行、保障人员福利的医疗服务性收入占医疗收入的比重仅为50%，人力成本是刚性支出，医院的在职职工、退休人员增长，养老金年金、交通补贴、住房补贴等政策实施，增加了医院的人力成本。而医疗服务项目价格动态调整不及时，医院的可用资金减少。提高医务人员待遇，落实“两个允许”，需要资金支持。医改对医院加强内部管理，控制成本费用等方面提出了更高的要求。

3 建议与对策

3.1 医院层面

3.1.1 调整发展战略目标，提高医疗核心竞争力

2018-2020年是公立医院综合改革深化的第三阶段，2017年7月，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号），对完善医院管理制度提出了13项具体要求，其中首要的就是制定医院章程。医院章程的制定围绕医院的战略发展目标，适应医改变化，分析医院现有的优劣及可能出现的机会和风险，选择并确定能体现医院核心竞争力，促进医院健康可持续发展的总体目标和实现目标的方针策略。医院战略应围绕如何提高医院核心竞争力，在医疗技术、学科发展、质量安全、经营管理、文化建设等各个方面形成具体的发展规划和目标。

医院应充分利用价格动态调整政策，进一步优化收入结构，开展科研和技术创新，提高医疗技术水平，提高三四级手术比例，加大新增医疗项目的申报力度，促进医疗新技术进入临床应用，提升医院的核心竞争力。同时加强成本核算和費用控制，调整支出结构，降低药品、耗材消耗，提高人员支出占比，开展精细化管理。

3.1.2 加强全面预算管理，进行重点成本管控

该医院成立预算管理委员会，在各科设立预算员，完成了2019年度全面预算编制工作。围绕2019年经济运行预算目标，对收入和支出实行目标管理，对药占比、材占比加强考核，制定年度主要经济指标总控目标：药品比例≤30%，材占比≤17%，保障收支平衡;利用财务一体化系统，从成本核算系统中抓取各科室执行数据，通过全面预算管理软件实现收支执行过程全过程监督、分析、反馈，开展科室成本效益分析和预算执行情况分析，督促各科室按预算执行。

3.1.3 加快医联体建设，提高总体运营效率

针对医疗资源普遍紧张，大医院人满为患的状况，应积极加快医联体建设，充分利用有限的资源，提高医院的运营效率。一是积极推进分级诊疗，促进合作，通过建立电子门诊预约系统、双向转诊系统、专家查房会诊及联合门诊、建立居民健康档案等制度保障医联体的建设。以多学科专家进社区坐诊帮扶、为双向转诊患者开通绿色通道、特色专科建设、继续教育资源共享、文化共建的形式落实医联体的实施。二是加强日间手术和预住院的管理，协调床位管理，加快病人收治和周转，通过住院天数下降，减少人均住院费用，降低医保超总额的风险。三是坚持信息惠民，坚持服务利民，通过构建以患者为导向的医院信息化体系，显著改善就医环境，提升患者的就医体验，提高服务效率。

3.2 政府层面

3.2.1 建立价格动态调整机制，体现医务人员价值

苏南地区作为江苏省价格动态调整的试点城市，建立以合理成本和收入结构变化为基础，有利于费用控制的医疗服务价格动态调整机制。价格管理部门充分验证医疗服务价格成本、技术难度和风险程度等因素，合理测算医疗服务项目成本及调价规模，定期动态调整医疗服务项目价格，同时保证价格动态调整与医保支付同比例增长，充分体现医院的公益性质，不增加患者负担。

3.2.2 加大财政专项补偿力度，落实政府投入责任

公立医院改革的指导思想是坚持公益性，把维持人民健康权益放首位，这就要求政府切实履行政府办医的主体责任，建立由政府主导，财政、卫生、医保、人社等部门的协同操作和各项配套政策的整体推进，建立健全财政投入的长效机制，保证公立医院的健康发展。

药品“零差率”之后，药品成为完全的成本支出，药品损耗、药事服务管理人员的成本都由医院来承担。在目前医疗服务价格调整不到位、财政补偿不足以及吸纳社会资本政策限制的情况下，增加药事服务费，可以补偿医院的成本支出，减轻医院运行的资金压力。建议政府根据各医疗机构在医疗服务体系建设中所承担的任务，在药事服务、人才培养、重点学科发展、大型基本项目和设备方面给予一定的专项支持，缓解医院当前资金压力。

3.2.3 加快医保付费制度改革，注重“三医”联动

在药品管控的过程中，如何促进合理用药和合理用药考核标准的制定一直是困扰医务管理者的问题。药品取消加成后，医院提高了医疗服务收入，降低药品费用，挤掉药价利润，实现了医疗服务费用占比和药占比“一升一降”。但是，在医药价格综合改革中，医保仍是主要按照医疗项目报销。医保只管付费，不管用药的必要性与合理性，这不利于医院管控，更背离了医改的原目的。

因此，厘清各管理部门的医保职能，强化统筹管理职能，促进医保资金的有效管理及使用，加快推进医疗、医保、医药的“三医”联动至关重要。医院采用信息化手段加强辅助用药的品种和剂量控制管理，促进药品的合理应用;医保局从医保源头上加以管制，组织制定和调整药品及医疗服务价格和收费标准，完善药品相关招标采购政策，建立合理用药的管理机制。

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