以跨理论模型为指导的动机性访谈对PCI患者自我效能及预后影响

王莉莉

天津市人民医院心内一科 300100

冠心病(Coronary heart disease, CHD)是由冠状动脉粥样硬化(AS)引起的血管闭塞、狭窄性疾病，主要表现为心绞痛、心梗、心衰或猝死等[1]。近年来，我国CHD的发病率逐年上升；每年均有近100万人死于CHD。经皮冠状动脉内介入(PCI)是目前临床治疗CHD的主要措施之一，因其微创、患者恢复快等优点，越来越多CHD选择PCI治疗。然而，PCI介入治疗虽能缓解CHD患者冠状动脉机械性狭窄，但不能阻止CHD病情进展。研究表明[2]，对CHD患者实施护理干预，使其术后有意识控制危险因素，增强自我效能，积极健康管理，能有效减少PCI术后患者复发，改善预后。跨理论模型(TTM)是根据患者行为变化阶段的不同需求，设计相应的阶段化干预方案，以指导其建立和形成健康行为的模型。动机性访谈(MI)是通过帮助患者发现并克服自身矛盾心理，进而改变其行为习惯的沟通方式。本文将以TTM为指导的MI应用于PCI术后患者中，旨在探讨该种干预模式对患者自我效能及预后的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选择2016年7月—2018年10月收治的PCI患者116例为观察对象。纳入标准：(1)符合世界卫生组织关于CHD诊断标准；(2)首次行PCI手术且术后心功能在Ⅱ级以下；(3)意识清楚，具有一定沟通、理解能力；(4)知情同意。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、高血压等疾病者；(2)心功能大于Ⅲ级；(3)认知障碍、既往精神病史；(4)PCI术后再次梗死者；(5)提前出院、或因不良事件等未完成整个研究者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各58例。对照组：男23例，女35例；年龄62～70岁，平均年龄(66.33±3.64)岁；病程4～12年，平均病程(8.73±0.60)年；文化程度：小学及以下20例，初中11例，高中9例，大专及以上18例。观察组：男24例，女34例；年龄60～74岁，平均年龄(66.38±3.68)岁；病程4～11年，平均病程(8.79±0.62)年；文化程度：小学及以下22例，初中10例，高中10例，大专及以上16例。两组临床一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组给予常规健康教育，包括病情观察、用药护理、介入术前术后的护理、心理护理、冠心病疾病相关知识宣教、出院指导等。观察组在对照组的基础上给予以TTM为指导的MI干预。(1)动机性访谈内容：主要为相关、风险、益处、障碍、重复。①相关：帮助患者认识到不良行为与冠心病发病及PCI术后疾病进展的密切相关。②风险：帮助患者认识到不良行为、不规律服药对心血管的危害。③益处：帮助患者认识到健康生活行为习惯带来的潜在益处。④障碍：让患者明确在建立健康生活行为习惯当中可能遇到的障碍，并提供解决方法。⑤重复：遇到生活行为习惯不愿意尝试改变的患者，可向患者重复讲解上述内容。(2)访谈流程:根据TTM理论分为5个阶段。①前意向阶段：采取开放性提问方式，鼓励患者表达内心想法，建立良好护患关系。②意向阶段：整个访谈过程中，对患者行为改变中的健康行为等给予肯定；告知不良行为习惯的危害及行为改变的益处，通过发展冲突，激发行为改变动机。③准备阶段：反馈式倾听，鼓励PCI术后患者自我探索，协助其确立长短期目标，继续激发其行为改变动机。④行动阶段：阶段性总结，对患者生活行为习惯改变的重点问题、目标差距予以提炼及肯定，告知其遇到阻抗是一种正常现象，协助患者寻找解决方法。⑤维持阶段：引导自我阐述，对获得成绩进行鼓励，增强自我效能感，同时支持家属参与监督，避免患者不良行为习惯复返。

1.3 观察指标 (1)健康促进生活方式: 采用HPLP量表测量两组患者健康促进生活方式，采用Likert 1～4分四点计分，得分越高表示患者的健康增进行为越好。(2)自我效能[3]:采用美国斯坦福大学的慢性病自我效能量表，内容包括慢性病症状管理、角色功能、情绪控制以及与医生沟通等方面，均采用1～10级评分法，得分越高表示患者的自我效能水平越高。(3)预后情况: 记录两组患者随访1年来MACE发生率及再住院人次。

2 结果

2.1 健康促进生活方式 观察组干预后自我实现、运动锻炼、营养、人际间支持及HPLP总分明显高于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表1。

表1 两组患者健康促进生活方式比较分)

注：健康教育前后比较，△P<0.05,△△P<0.01；两组健康教育后比较，*P<0.05。

2.2 自我效能 干预后观察组患者自我效能评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者自我效能比较分)

2.3 预后 随访1年，观察组MACE发生率、再入院率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者MACE发生率及再入院率比较[n(%)]

3 讨论

CHD患者PCI治疗后，虽能显著改善其血液循环以及心肌供氧，但未从根本上解决AS的病理过程，即使术后长期予以抗血小板药物，依然可能发生支架内血管再狭窄的发病威胁。有研究表明[4]，糖尿病以及血脂代谢异常是引起AS的重要因素。因此，PCI术后予以积极的护理干预，使患者养成健康行为至关重要。传统健康教育采用发放健康手册、口头宣教等标准干预形式，无法满足PCI术后患者对CHD急性发作预防与处理、术后健康行为习惯养成、药物知识等深层次知识需求。

TTM强调依据患者所处的5个行为改变阶段，了解患者不同阶段的心理需求，与之设计匹配的干预措施。因为干预对象这5个阶段特性和需求的不同，由此干预方案呈螺旋式变化，措施灵活多样。MI强调以患者为中心，通过发掘和解决内在矛盾，形成行为改变的认知和内在动力，进而诱发患者行为改变。本文将MI和TTM联合起来，TTM为PCI术后患者理解行为改变提供了框架，而MI则为PCI术后患者促进行为改变提供了具体途径。MI联合TTM可使临床护士在患者住院期间及PCI术后提供全程、优质护理服务，从而达到提高自我效能、增进护患和谐的目的。本文观察组干预后，患者自我效能得分均显著高于对照组(P<0.05)，这说明MI联合TTM模式对于提高PCI术后患者自我效能水平具有重要作用。于明明等[5]以TTM为指导的MI，显著提高了溃疡性结肠炎患儿的自我效能以及医嘱依从性，与本研究报道一致。

CHD患者PCI术后由于缺乏CHD相关疾病知识获取途径，并随着时间延长，渐淡忘住院期间所获得知识，因此PCI术后自我管理水平较低，术后再次狭窄住院率较高。本文中运用MI激发患者行为改变动机，运用TTM提供患者行为改变途径，可有效增强CHD患者饮食、坚持运动、合理用药以及生活等方面的教育效果，促进患者坚持良好行为习惯，逐渐增强PCI术后自我管理行为。再加之，自我效能水平越高，个人成功转变行为的信念，并持之以恒的可能性越大。本文通过MI联合TTM干预，观察组患者自我实现、运动锻炼、营养、人际间支持及HPLP总分明显高于对照组(P<0.05)，对照组则改善不明显；且观察组患者术后MACE发生率及再住院率明显低于对照组(P<0.05)。由此可见，MI联合TTM干预确实提高了PCI术后患者自我效能水平，促使思维及行为改变，更加愿意采取健康增进行为，进而降低MACE发生率及再住院率，效果显著。

综上所述，对PCI术后患者应用MI联合TTM干预措施，可显著提高患者自我效能水平，增进其出院后养成健康行为，改善预后，值得临床推广。