PTCA导丝辅助完成经远端桡动脉行冠脉介入治疗1例

李 峰 师干伟 沈丹丹 肖建强 张刘燕 蔡高军

1 病例资料

患者，男性，75岁，因反复胸痛7年、再发2个月入院，既往有高血压、糖尿病病史，有长期吸烟史，7年前，因胸痛在江苏大学附属武进医院心内科住院，经右侧桡动脉行冠状动脉造影示右冠弥漫性病变，中段狭窄约70%，右后降支狭窄85%；于右冠中段及后降支置入3.0 mm×33 mm、2.5 mm×29 mm火鸟药物支架各1枚，术后规律服药。2个月前，患者再次因胸痛住院，经右侧桡动脉入路复查冠脉造影提示第一对角支近段狭窄80%，右后降支支架内再狭窄80%，在第一对角支近段置入2.5 mm×24 mm雅培药物支架1枚，术后患者仍有胸痛症状，此次为处理后降支支架内再狭窄病变来住院。因患者多次经右侧桡动脉入路行冠脉介入治疗，且合并有糖尿病，再次经桡动脉入路行冠状动脉介入治疗发生桡动脉闭塞风险高，故此次拟经右侧桡动脉远端(鼻烟壶区)入路行冠状动脉介入治疗。术前准备：患者右手呈自然垂位样放置于身旁、拇指置于手心、其余四指握住拇指，以充分暴露鼻烟壶区。采用日本Terumo公司桡动脉穿刺套装(20G带鞘穿刺针，配套长45 cm、直径0.025"超滑导丝)行远端桡动脉穿刺，穿刺成功后，经软鞘管喷血良好，但导丝送入不畅，将超滑导丝头端塑形,见图1。后仍不能送入，经软鞘管造影提示远端桡动脉曲明显，见图2。遂取直径更小、头端更软的经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)导丝(runthrough，直径0.014")代替超滑导丝成功通过迂曲的远端桡动脉，然后，沿导丝尽量推送软鞘管，更换超滑导丝，顺利送入桡动脉，后成功送入6F动脉鞘管，见图3。通过JR4.0指引导管送贝朗2.5mm×20 mm药物球囊至右后降支支架内狭窄处行PTCA术。术后拔除鞘管，局部纱布加压包扎止血，见图4。术后1 h减压，4 h后解除压迫，穿刺点无出血、肿胀等并发症发生。

图1 导丝头端塑形

图3 经远端桡动脉置入6F鞘管

图4 穿刺点纱布加压包扎

2 讨论

远端桡动脉(鼻烟壶区)入路为近年来新兴的冠状动脉介入诊疗路径。研究[1-4]发现，经该路径行冠脉介入诊疗安全、可行，并可以减少桡动脉闭塞等常规桡动脉入路并发症的发生，提高患者舒适度。目前，经该路径行冠脉介入诊疗在我国刚刚起步，但其临床应用优势正逐渐被心脏介入医师所认识，越来越多的心脏介入中心正在尝试经该入路行冠脉介入诊疗。据报道[5]，该入路行冠状动脉介入诊疗的穿刺成功率在88%～100%。但是研究[6]发现，穿刺成功率仅70%，且穿刺置管时间要比常规桡动脉入路更长。穿刺成功率低及置管时间长的原因可能为：远端桡动脉直径较常规桡动脉细小，增加了穿刺难度；经远端桡动脉入路行冠脉介入诊疗为近年来出现的新技术，术者缺乏穿刺经验，存在学习曲线；常规桡动脉在手腕部分为桡动脉终支和桡动脉掌浅支，桡动脉终支进入手腕和手背桡侧的鼻烟壶区即为远端桡动脉穿刺处，其在手腕处多存在迂曲，导致导丝送入困难。另外，目前大多数医疗机构使用的穿刺装置均是针对常规桡动脉设计的穿刺装置，但这些穿刺装置并不适用于远端桡动脉穿刺。

针对远端桡动脉存在迂曲导致导丝不能送入远端桡动脉的情况，本院采用5 mL注射器针头对超滑导丝头端进行塑形，送导丝时配合旋转动作，往往可以成功。但本例患者使用塑形导丝仍未成功，考虑患者有明确冠脉介入治疗指征，术中需使用PTCA导丝，手术采用PTCA导丝顺利完成穿刺。但对于仅行冠脉造影患者来说，使用PTCA导丝会增加患者医疗负担，因此，研发具有PTCA导丝特性的远端桡动脉穿刺导丝或针对远端桡动脉穿刺的穿刺套装，可增加穿刺成功率，有利于该技术的进一步推广。