CT引导经皮椎体成形术治疗后缘破损型骨质疏松伴椎体压缩性骨折的疗效

赵 龙 朱本藩 陈家骅 王立奎 张荣宜

随着人口老龄化的加剧，骨质疏松伴椎体压缩性骨折的发病率逐年上升[1]。传统的严格卧床休养方法，患者较痛苦，同时易出现褥疮、血栓、坠积性肺炎等多种并发症[2]；传统开放手术对老年患者，尤其合并有心肺功能不全的患者，手术及麻醉风险较大，患者难以接受[3]。目前，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治疗骨质疏松伴椎体压缩性骨折最成功的微创方法之一，能有效地缓解患者的疼痛症状，提高患者生活质量[4-5]。PVP最常见的并发症是骨水泥渗漏，一旦发生，可能会引起严重后果[6]，尤其在后缘破损型骨质疏松伴椎体压缩性骨折病例中发生率更高。本研究选择后缘破损型骨质疏松伴椎体压缩性骨折患者为研究对象，探讨CT引导PVP来减少后缘破损型骨质疏松伴椎体压缩性骨折病例中骨水泥渗透的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年1月于安徽医科大学第一附属医院疼痛科行CT引导经皮椎体成形术的60例后缘破损型骨质疏松伴椎体压缩性骨折患者的临床资料。本组60例患者，60椎体；男性9例，女性51例；年龄62～91岁，平均(75.30±7.17)岁；胸椎37例，腰椎23例。纳入标准：①存在骨质疏松症者；②术前CT扫描提示压缩椎体后缘存在破损者；③临床表现为胸腰背部疼痛伴起床翻身困难，查体示相应椎体压痛及叩击痛阳性者；④胸/腰椎磁共振及胸/腰正侧位片确诊为新鲜压缩性骨折，椎体压缩程度为原椎体高度3/4以内者；⑤无截瘫及下肢运动及神经反射异常者。排除标准：①手术部位及全身感染者；②严重止凝血障碍、严重心肺等脏器功能不全者；③有精神疾病不能耐受手术者。

1.2 器械与设备 骨水泥穿刺系统(上海凯利泰)，骨水泥(意大利Mendec Spine 脊柱骨水泥)，CT扫描机(上海联影16排螺旋CT机)。

1.3 方法 患者取俯卧位或侧卧位于CT扫描床上，非手术区穿戴铅裙，行心电监护，开通静脉通道。背部贴金属线，术前行CT薄层扫描(1.2 mm)，确定手术椎体，显示椎体后缘存在破损，见图1。取单侧椎弓根入路，设计穿刺点及穿刺路线，并标记。手术区域常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉。CT引导下穿刺针经过椎弓根穿刺至椎体中线前缘1/3处(若椎体后缘破损明显偏向一侧，则选择对侧椎弓根入路穿刺)，CT扫描穿刺针位置满意。配制骨水泥20 mL，1 mL骨水泥推注注射器6支，每支抽取1 mL骨水泥备用。待骨水泥至“拉丝期”，向穿刺针内推注骨水泥1 mL，置入穿刺针芯，CT扫描，观察骨水泥扩散情况，见图2。密切观察患者心率及血压，明确无骨水泥反应发生。拔出穿刺针芯，根据骨水泥扩散情况及推注时阻力大小，再次推注适量骨水泥(若骨水泥扩散范围未达到椎体后缘破损处，则即刻继续骨水泥的推注；若骨水泥扩散范围已达到椎体后缘破损处，则等待1 min后再继续骨水泥的推注)，置入穿刺针芯，CT扫描骨水泥扩散满意，椎管内无严重骨水泥渗漏，见图3。旋转拔除穿刺针，加压包扎创口，再次行CT扫描，观察骨水泥分布情况。观察10 min，患者生命体征平稳，返回病房。嘱术后平卧6 h。所有患者术后予以骨化三醇软胶囊(上海罗氏制药有限公司，批号：SH0287)+牡蛎碳酸钙咀嚼片(东盛科技启东盖天力药业，批号：HF253)抗骨质疏松治疗，若术后疼痛明显，加用曲马多缓释片(北京萌蒂制药有限公司，批号：10100708)止痛治疗。

图1 术前定位CT扫描, “↓”为椎体后缘破损

图2 注射骨水泥1 mL后CT扫描, “↓”为椎体后缘破损

图3 注射骨水泥完毕后CT扫描, “↓”为椎体后缘破损

1.4 临床疗效 采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[7]及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)[8]评价患者术前及术后第1天疼痛及功能障碍缓解情况，电话随访，评价患者术后1周及术后3、6、12个月疼痛及功能障碍缓解情况。VAS量表采用0～10数字，0为无痛，10为严重疼痛；ODI评分量表采用10个问题(每个问题6个选项，对应0～5分)，ODI评分=[ODI量表实际得分/(5×实际回答问题数)]×100%，最高为100%，分值越高，表示功能障碍越严重。

2 结果

2.1 手术时间及并发症 60例患者手术均获得成功，手术时间20～40 min，平均(29.52±3.62)min，术中无明显出血，无脊髓及神经根损伤、动静脉栓塞、截瘫等严重并发症发生，有3例骨水泥渗漏至后纵韧带前缘，患者无不适症状。

2.2 PVP术后VAS评分及ODI评分比较 患者各时间点VAS评分及ODI评分进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；进一步两两比较，患者术后第1天、术后1周、术后3个月、术后6个月、术后12个月的VAS及ODI评分均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 60例患者PVP术后VAS及ODI评分比较

3 讨论

骨质疏松伴椎体压缩性骨折是老年人常见疾病，自1987年以来PVP发展迅速，目前已成为治疗骨质疏松伴椎体压缩性骨折首选方法[9-11]，可有效缓解椎体骨折所致的疼痛症状[12-13]。骨水泥渗漏是PVP最常见也是最关键的安全问题[14-15]，笔者通过此研究来探讨如何进一步避免伴有椎体后缘破损的椎体压缩性骨折PVP术中骨水泥渗漏的发生。

本组手术采用CT引导，相对于传统的C臂引导，可以准确地观察到椎体破损的位置，更加准确地指导穿刺针穿刺路径，有效地避免穿刺针穿破椎弓根内壁，更加准确地把握骨水泥注射的时机和容量。同时根据大量临床观察，笔者发现骨水泥在注射过程中多数情况下更容易沿穿刺针道向后扩散，故本组研究中，若椎体后缘破损明显偏向一侧，则选择对侧椎弓根入路穿刺，能更好地避免骨水泥渗透至椎体后缘破损处。对于骨水泥注射时机的选择，本组研究选择骨水泥至“拉丝期”时，向穿刺针内推注骨水泥1 mL，CT扫描观察骨水泥扩散范围，若骨水泥扩散范围已达到椎体后缘破损处，则等待1 min后再继续骨水泥的推注，本组手术中，有3例患者在注射第1个1 mL骨水泥后行CT扫描，发现少量骨水泥渗漏至后纵韧带前缘，等待1 min，待骨水泥进一步凝固且封堵椎体后缘破损处后再注射余下骨水泥，后续骨水泥未再进入椎管内，从而避免了骨水泥大量渗漏至椎管内产生严重后果，对于少量渗漏至后纵韧带前缘的骨水泥，因有后纵韧带阻挡，且骨水泥量较小，不会对硬膜囊及神经根产生明显压迫，患者不会产生神经受压及神经损伤等临床表现。通过以上方法，本组研究中，所有患者手术均取得成功，无一例患者出现骨水泥大量渗透至椎管内，引起脊髓及神经的损伤。患者各时间点VAS评分及ODI评分进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较，患者术后第1天、术后1周、术后3个月、术后6个月、术后12个月VAS评分及ODI评分均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明本方法可以减轻患者疼痛症状，改善患者活动功能障碍情况；术后各时间点VAS及ODI评分两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明本方法的术后疗效是稳定的。因此，本手术方法安全、有效，同时能进一步避免骨水泥渗漏的发生。

相较于传统的C臂引导下PVP，本组 CT引导下PVP穿刺针图像较C臂引导下图像更直观，同时可以准确地测量穿刺针需要调整的角度、层面及深度，可以单侧单针穿刺至椎体中线处，因调整穿刺针位置及骨水泥注射过程中产生的透视次数明显减少，故患者受到的辐射不会显著增加；同时本院设置有一无菌间与CT手术间相通，穿刺及注射骨水泥后需CT扫描时，医护人员退至无菌间，故医护人员不会受到辐射。

综上所述，CT引导PVP适用于后缘破损型骨质疏松伴椎体压缩性骨折的治疗，该手术方法安全，能有效缓解患者疼痛症状，改善患者活动功能障碍，值得临床推广。