老年康复护理的发展现状及展望

蒋 茜 王乾贝 蔡永华

据统计数据[1]显示，中国人口老龄化形式日趋严峻，估计至2050年中国60岁以上的老年人口数量将达到4亿以上，占全国总体人口的31.3%，80岁以上的高龄老人也将达到9 040万人，成为全球最大的高龄老年群体。迅速“老去”的中国对我国老年医疗卫生保健服务带来了挑战，催生了老年康复护理的发展。随着年龄的增长，人的身心功能逐渐退化，慢性病发病率逐渐增高，大多会发生身体功能受限或残疾，日常生活能力严重受损，其不仅影响着老年人的生活质量，还会对家庭产生照护依赖，从而影响到整个家庭的经济和健康[2]。老年康复护理以功能训练、全面康复、重返社会为原则，强调最大程度恢复老年人的生活自理能力、提高生活质量，更大程度地释放家庭和社会劳动力[3]，与我国“健康中国”梦相契合，因此老年康复护理的发展，有助于积极应对人口老龄化，背负起养老、护老的使命和重任。近年来，老年康复护理受到了世界各地的广泛重视，跨学科老年康复护理团队的建立模式逐渐成熟，脑卒中康复、肺康复、心脏康复等康复护理内容向多元化发展，长期照护服务体系中逐步融入老年康复护理。然而，我国老年康复护理尚处于发展的初级阶段，本文将就我国老年康复护理的特点、现状进行综述。

1 老年康复护理的特点与趋势

1.1 全人的康复护理 全人护理源于怜悯为怀的理念和实践，本着尊重人的价值和尊严，以维护个人身体、心理、社交及精神思想的全福祉。老年康复护理打破传统的以“疾病”为中心的康复护理模式，以老年综合评估为基础，对老年人的躯体疾病、认知、精神心理、日常活动能力、生活环境、家庭环境和社会支持、宗教信仰等系统进行综合评估[4]，目的是为了明确老年人存在的健康问题，从而制定专门的、个体化的康复措施和随访计划。通过综合评估，全面了解老年人的“身-心-社-灵”各个方面的功能缺陷，全面判断康复和护理需求，合理安排治疗和护理方案，改善治疗或家庭居住环境，以老年人为中心提供全面的护理，满足其各方面的健康需求，促进功能的恢复，提高自我照顾能力，让老年人能够过自己的生活，而不依赖于他人。

1.2 全队的康复护理 老年人躯体功能衰退，普遍存在多种慢性病共存、多重用药的问题，存在认知、心理和社交障碍，在制定康复护理措施时，需权衡各项措施的利弊。研究[5]显示，老年人群中脑卒中、恶性肿瘤、缺血性心脏病、抑郁等慢性疾病患病率高，与年龄相关的尿失禁、听力和视力受损、认知下降、行动能力减弱较慢性病更为常见。因此，需要综合考虑老年人的躯体健康状况、认知状况、营养状况、用药种类等，组建由以康复科为主导的神经内外科、心内科、精神科、营养科、药剂科、护理等多学科组成的团队，制定运动康复、心脏康复、肺康复、认知康复、精神康复、营养干预等有效的康复方案。

1.3 全程的康复护理 全程康复护理是指从疾病预防到临终关怀，从急性期预防并发症的发生到恢复期功能训练康复，从综合医院治疗到居家护理，为老年人提供连续性的服务，有尊严地走到生命的终点。老年康复护理会贯穿老年人照护的始终。以我国疾病负担最重的脑卒中为例，在疾病的急性期，要注重功能位的摆放，预防压疮和血栓等并发症的发生；在病情稳定后，及早开展运动训练，帮助老年患者尽可能地恢复到其病前的生活状态，或最大可能地保留及运用其残存的功能；在出院后，到康复医疗机构继续进行系统的康复训练和心理指导，加强家庭社会支持和指导康复器具的使用等；而后，根据患者的经济实力、日常生活能力等社会经济因素，选择转到养老机构、社区机构或家庭，定期予康复指导或入户访视[6]。由此，脑卒中患者及时开展全面的康复训练，并加强了医院与康复机构、社区或家庭的密切联系，有利于残障老年人能够得到连续性的、规范的、专业化的康复护理服务。

1.4 全家的康复护理 在老年综合评估中，护理人员会评估老年人的家庭信息，建立家庭信息档案，根据康复需求和社会资源，为老年人和家属提供持续的护理服务及康复支持。世界卫生组织的报告[8]显示，老年人的“依赖”程度与家庭成员的身体-心理-社会健康息息相关[7]，例如老年痴呆患者的照护已经成为全球关注的焦点。老年康复的护理理念则强调独立，重点是发挥病患生活能力较强之处，鼓励其自我护理，尽力而为。以环境改良为主，以患者为中心，强调老年人功能的恢复，尊重患者的自主权，目的在于功能重建，提高老年患者的日常生活能力，降低“依赖”程度，从而减轻家庭的负担，进而降低社会负担。

1.5 国内应用情况 老年人的身心功能逐渐退化，慢性病、共病、体能衰弱等因素导致疾病康复时间延长，而目前我国医疗资源分布不均且资源有限，老年人疾病急性期后需要康复治疗时常常被建议在社区或家中进行康复或休养，其中大多数老年人不能得到专业的康复护理，致使康复效果不佳。

2 老年康复护理的现状与挑战

2.1 缺乏连续性的康复护理服务模式 连续性护理是指护理服务不受患者出院的限制，随着患者回归家庭，治疗服务也延伸到家庭、社区。因老年人身心功能逐渐退化，慢性病发病率增高，多有身体功能受限或残疾的发生，日常生活能力严重受损，当老年人出院后需要得到各种康复指导，其连续性护理需求问题凸显。现阶段，我国老年康复护理服务主要有5种模式[9](见表1)，5种模式均较重视老年病急性期的医疗服务，在疾病的恢复期或稳定期的康复和随访中出现了断层现象。究其原因，一方面在于，医院、长期照护机构、社区、家庭四者彼此之间缺乏有效衔接的桥梁，尚无成熟的转诊机制和健康评估体制。另一方面，以社区或长期照护机构为依托的康复护理发展不完善，社区医疗卫生服务站或养老院康复护理发展不成熟，缺乏康复护理人才，缺乏康复护理设施。加拿大老年综合护理系统模式借助于来自跨学科团队的全面的老年医学评估，服务者协调各医疗机构、社区、疗养院之间，为虚弱的老年人提供连续性、有效性的服务，包括康复住院治疗、日间医院康复、社区康复、家庭援助等项目，其最终改善了老年人健康状况和生活质量，降低了医疗成本[10]。我国可以借鉴其先进的理念和服务模式，结合医疗康复发展现状，探索健全的中国特色连续性康复护理服务模式。

表1 老年康复护理服务模式

2.2 传统家庭康复护理模式陷入困境 近30余年，中国家庭规模和结构发生了剧烈的变化。1974年，平均家庭规模稍低于5人，到 1990 年约为4人，2000 年为3.4人，2010 年为 3.1 人。仅拥有一代人的家庭逐渐增多，到2010年，几乎80% 的中国家庭仅拥有一代或者两代人，而在1930年此比例约为50%[11]。除此之外，随着城镇化的发展，年轻人逐渐向城市迁移，需更多地专注于职业发展，希望减少来自家庭的羁绊，这都意味着年轻人能够用于照护老年人的时间越来越少[12]。因此，无法再将长期照护老年人的全部责任都托付给年轻的家庭成员(主要是子女)。

2.3 老年康复护理人才短缺已经成为制约老年康复护理发展的瓶颈 我国老年护理发展速度缓慢，老年康复护理发展更为严重滞后。一方面，在康复护理专业方面，我国尚未创办康复专业学历教育，目前仅仅开展了一些短期的康复护理专业培训班，我国康复护理人员的数量远远低于发达国家；另一方面，老年康复护理是结合老年护理学和康复护理学的综合专业，导致在岗的康复护士大多缺乏老年护理专业资质，专业素质差强人意，缺乏老年护理的基本理论、基本技能、基本知识[3]。因此，无论是学校教育，还是专业培训，需要重视老年康复护理人才的培养，希望将养老、康复、护理三者融合在一起，扩大人才队伍，提高整体专业素养。

3 老年康复护理发展展望与建议

3.1 基于老年综合评估完善老年康复护理的评估机制 精准的老年综合评估是制定康复干预措施的基础，有着至关重要的指导作用。目前，我国老年综合评估工具的发展尚不成熟，主要在医院展开应用，未真正的实现将医院、长期照护机构或家庭、社区衔接起来的价值。因此，研究者可借鉴国外标准化的老年综合评估工具，如国际居民评估工具(international resident assessment instruments，interRAI)[13]，持续评估记录和评价条目集(continuity assessment record and evaluation item set，CARE Item Set)[14]，将不同医疗或照护机构做的调研和验证应用到老年康复护理，为老年人提供连续性的照护奠定基础。老年康复护理评估机制的建立有助于实现更加标准化的康复护理服务认定，可以有效构建具有连续性的康复护理模式，实现全程护理的目标。

3.2 构建三级康复医疗体系 2011年颁布的《关于开展建立完善康复医疗服务体系试点工作的通知》[15]明确提出“注重预防、治疗、康复三者结合”的要求，建立完善的三级康复医疗体系。即急性期治疗后，首先在三级医院进行不超过30 d的专家康复指导；其次在亚急性期与二级康复专科医院进行不超过2个月的功能恢复；最后回到家庭或社区的康复医疗机构。国家正在积极推动双向转诊制度的落实，在双向转诊体系下，当康复患者病情复发时，可以返回上一级医疗机构或专科进行对症治疗；等待病情稳定后，仍回到下一级医疗机构或康复中心继续康复治疗。根据最新研究[9]，在分级诊疗基础上进行的急性脑卒中规范化三级康复治疗，不但可以有效地促进患者神经功能恢复，而且可以减轻患者家庭的经济负担。三级康复医疗体系的建立，可以清晰、明确地为不同病期的患者提供连续性的康复护理服务。还可以通过社区康复护理服务缓解家庭护理的困境与压力，早日实现“全程康复护理”的目标。

3.3 建立“养老-康复-护理”一体化的模式 真正实现“老有所养、老有所医、老有所依、老有所乐”的目标，仍需要国家政策的支持，建立完善的社会医疗保障体系。从核心层面聚焦老年人的需求，最顶层的设计是构建“医养护一体化”的服务模式。从康复人力资源层面讲，鼓励社区或长期照护机构引入人才，建立由营养师、康复师、护理人员、家庭医生、社会工作人员等共同建立起来的团队，开展综合评估，购置康复医疗设备和器械，加强康复宣传和教育。除此之外，从扩展层面讲，要关注基本需求之上的更高需求，对老年人疏导、陪伴及精神慰籍，开展社交娱乐活动，满足老年人的文体、社交的需求。总之，希望国家政策的支持，社会参与，全民行动，共同建立起实现“养老-康复-护理”一体化的长期照护机构或社区服务。“医养护一体化”的建立不仅可以弥补家庭护理的困境，还可以助力“全人康复护理”的实现。

3.4 实现中、西医康复护理的融合 中医的养生观、饮食观、运动观吻合老年人的特点和需求而成为中国老年康复的特色和优势。中医有独特的人文精神和综合治疗价值，心身双调。许多中医康复技术，如针灸、拔罐、推拿、火疗等技术，在老年人群中接受度高。因此，根植于中国文化的中医康复，将西医的物理康复技术与中医康复技术相融合，发展具有中国特色的康复护理技术。中、西医结合的康复护理方式，可有效解决康复护理人才短缺的情况。

3.5 加强老年康复护理人才队伍建设 老年康复护理人才队伍的建设，将大大改善康复护理人才短缺的状况，为康复护理提供更充足的人才储备。

老年康复护理专科培训：应加快康复专科化培训以满足老年康复需求、临床需求。康复评定既要全面，又要有针对性；康复始于评定终于评定，应选择适当的评定方法，评定内容包括机体结构与功能、日常生活活动能力及生活质量等。

医学教育体系改革：为加强老年康复护理人才队伍的培养，虽然目前大部分护理院校已设置老年护理课程，但是仍需要继续提高各级教育机构的重视程度，将老年护理学全面纳入护理课程设置，成为护理专业教育的必修课之一。在临床护理实践中，要求护士能够负担起老年康复护理的各项工作，全面实施整体护理。同时应促进医学教育体系改革，提高康复教学比重，普及康复理念，最终惠及患者。护士一人多证，除护士资格证之外，获取康复治疗师证，鼓励临床护士兼职康复治疗师，也是未来的发展趋势之一。

4 小结

老年康复护理是健康事业的重要环节,维护老年人尊严,了解他们的困扰，顺“因”给予尊重和支持，重视个体化康复护理是其重点环节。通过功能康复锻炼，以帮助老年人防病治病、减少后遗症、心理调整、促进各项功能恢复为目的，充分发挥其残存功能，能够达到生活自理、回归家庭与社会。除此之外，现代科技前沿的发展和成果越来越体现出学科的交叉化，在康复干预的高新技术上也是如此，其发展有赖于康复医学与工程学、电子学、信息科学、神经科学等多个学科的相互交叉和融合，今后期待着跨学科交叉融合的创新成果，进一步推动老年康复护理学的发展。