高位结扎隐股静脉交接处联合腔内激光闭合术治疗大隐静脉曲张的疗效

李文翔 陈 虎 刘 鹏

大隐静脉曲张是临床常见且高发的周围血管疾病之一，该病发展缓慢，早期症状不显著，极易造成患者延误治疗，伴随病程的延长和病情的加重，患者下肢浅静脉系统会变得局限性、节段性的圆柱状或囊状的扩张，造成下肢静脉功能不全，影响患者正常的生活和工作[1]。目前，临床治疗方法主要有一般保守治疗和手术治疗，前者主要是通过物理方法进行改善，但效果并不显著，后者效果显著且手术方法随着医学技术的不断发展而获得更新[2]。目前，腔内激光闭合术(endovenous laser treatment，EVLA)是大隐静脉曲张微创手术治疗的首选方案[3-4]，本文选择大隐静脉曲张患者进行单纯常规高位结扎抽剥术及联合EVLA治疗，对比2种治疗方案的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年6月蚌埠市第一人民医院收治的100例大隐静脉曲张患者作为研究对象，按照双色球法分为观察组与对照组，每组50例。两组患者性别、年龄、病变部位、CEAP分级等一般资料进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①入组病例均不同程度的表现有浅静脉曲张、患肢酸胀疼痛等症状，均经彩色多普勒超声诊断明确者；②患肢表面皮肤完好，无血栓形成或病史者。排除标准：合并严重器质性疾病、血液系统疾病、原发性下肢深静脉功能不全、静脉瓣功能不全、肿瘤、血栓病史、大隐静脉主干极度弯曲及拒绝接受本研究者。所有患者均知情本研究，并签署知情同意书。

1.3 方法 术前，利用超声对患者深静脉通畅情况和大隐静脉主干迂曲状况进行评估，并以油性记号笔进行标记。

对照组患者均进行高位结扎隐股静脉交接处。在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行5～6 cm切口；股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，寻找大隐静脉与股静脉的汇合处，并以弯止血钳分离出大隐静脉主干。沿静脉干分离，一一结扎，切断旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，直至大隐静脉进入股静脉处。从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5～1.0 cm处结扎大隐静脉。自踝部向上顺血流方向插入硬式或软式静脉剥离器，如遇到阻力，表示可能已达静脉曲折部位或已达深静脉交通支的平面，在皮肤外触膜到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉。将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。曲张静脉的主干剥脱后，对仍然显现的粗大分支，亦要仔细分离、剥脱。缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。

观察组患者均采用高位结扎隐股静脉交接处联合EVLA治疗，高位结扎隐股静脉交接处操作同对照组。EVLA：在内踝大隐静脉沟进行大隐静脉穿刺，置入导丝，沿标记走行插入5F 直头导管至隐股静脉交接处，再置入激光光纤检查大隐静脉走行是否与标记一致，定位光纤顶端于隐股静脉交接处下方0.5～1 cm处，再以生理盐水沿大隐静脉走行向隐筋膜间隙内进行注射，以隆起2～5 mm为宜。退出导丝并置入激光光纤，发射功率12 W，脉冲时间1 s，间隔1 s。发射激光时需要同时对闭合曲张静脉进行烧灼并后撤导管和光纤。注意置入激光光纤时需要打开指示光源，确保光纤准确沿着大隐静脉走行。后撤导管和光纤时，速度不宜太快，控制在5 mm/s。过快容易影响治疗效果，过慢会导致血管破裂出血或引起血管周围组织和皮肤的灼伤，激光闭合曲张浅静脉。治疗结束后，常规冷敷压迫治疗，嘱患者用弹力袜包扎1～3个月。

1.4 观察指标 记录两组患者术中出血量、切口长度及手术时间、住院时间等指标。采用静脉曲张评分(aberdeen varicose vein symptom severity score，AVVSS)[5]、慢性静脉功能不全问卷(chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ)[6]对两组患者术前、术后6个月的静脉曲张程度、生活质量水平进行评价。其中AVVSS评价内容包括疼痛、静脉曲张、静脉性水肿、色素沉着、炎症、硬结、溃疡数量、溃疡直径、持续时间、压迫性治疗等，得分越高，提示患者静脉曲张程度越严重。CIVIQ评价内容包括疼痛、体能、社会活动和精神心理等，得分越高，提示患者生活质量水平越高。另随访12个月，比较两组患者术后并发症及大隐静脉完全闭塞情况。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间等指标进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但观察组患者切口长度短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 两组患者手术前后AVVSS及CIVIQ评分比较 两组患者术前AVVSS、CIVIQ评分的差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后6个月的AVVSS、CIVIQ评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前与术后第3天AVVSS、CIVIQ评分的差值进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后AVVSS及CIVIQ评分比较分)

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

大隐静脉曲张常规手术治疗方案以高位结扎或剥脱为主，但创伤较大、出血量多、并发症较多，而且容易复发，因此其治疗效果不甚理想[7]。EVLT是当前临床大隐静脉曲张微创手术的首选方案之一，与传统手术相比，不仅创伤小、手术效果相当，而且仅需要局部麻醉，术后恢复快、并发症少，扩大了适应证范围，因此在临床中也获得了广泛的认可和青睐[8]。本研究选择高位结扎隐股静脉交接处联合EVLT与单一高位结扎抽剥术进行比较，与对照组患者术后6、12个月的大隐静脉完全闭塞率相比，联合治疗的闭塞率显著提高至90.00%和100.00%。虽然高位结扎隐股静脉交接处在手术效果上也能够获得一定的效果；但与EVLT相比，仍存在一定的不足，尤其在大隐静脉术后完全闭塞率无法达到100.00%。原因在于传统手术未能完全抽剥大隐静脉之故[9]，而EVLT能够通过利用特定波长激光的热效应来刺激静脉血管[10]，能够直接诱导血栓形成和纤维化的发生，而且还能够利用血液加热对静脉血管壁的损伤来进一步实现和巩固血管闭塞[11]。

目前，临床认为最有价值和最有意义的大隐静脉曲张治疗方案是手术治疗，本研究结果也证实，两组接受手术治疗的患者，其术后6个月的AVVSS、CIVIQ评分均较术前明显改善，表明2种手术治疗对患者的临床症状改善均能够起到积极的促进作用，进一步肯定了手术治疗的价值。随着患者对手术安全以及术后恢复的要求不断提高，不同手术方案的的预后差异成为临床衡量手术效果的关键。本研究结果证实观察组患者的术后6个月上述指标均优于对照组，表明采用EVLT的观察组在疗效和价值上要高于高位结扎隐股静脉交接处方案；而且观察组上述评分的术前术后差值组间比较高于对照组，更进一步证实观察组所采用治疗方案效果显著。以上结果与刘庆元等[12]的研究结果基本一致，充分表明微创EVLT治疗在大隐静脉曲张的手术治疗中效果更佳，不仅手术创伤性小，而且患者术后生活质量水平更高，从而为临床大隐静脉手术治疗方案的选择提供重要的参考依据。

虽然EVLT技术在临床治疗中获得了广泛的关注、重视和应用，但由于患者对该项技术的认知较低，尤其对可能并发症的发生存在质疑，导致该术式的应用仍受到局限。为提高EVLT手术的安全性，本研究认为临床还需要重视相关注意事项，从而更加有效地确保手术成功率以及降低并发症。笔者就手术治疗心得总结如下：①术前严格评估适应证和禁忌证，其中EVLT对于动静脉瘘、先天性动静脉交通所致的浅静脉曲张、有出血倾向，或正在服用抗凝、抗血小板药物者绝对禁忌；EVLT处理迂曲严重的静脉团效果仍不甚理想；②术后给予严格、详细的运动指导，避免久坐、久站，监督患者每日穿弹力袜等；③激光能量的选择要适宜，本研究中EVLT的激光能量为30～60 J/cm，既能够满足对血管的损伤，又不会对周围组织和皮肤造成额外损伤；④重视术后及随访工作，尤其需要注意观察患者并发症发生情况，并给予针对性的干预和处理。

综上所述，与高位结扎抽剥术相比，联合EVLT术能明显改善大隐静脉曲张患者临床静脉曲张症状，有效缩短其大隐静脉完全闭塞时间，对提高患者生活水平具有重要意义，值得临床推广应用。