瞳孔直径测量法指导术中镇痛对妇科腹腔镜手术患者术后恶心呕吐的影响

汪 毅 叶春芳 章洪志 邹 欣 冯杜浒 华 萍 祝 妮 陈立建

腹腔镜微创妇科手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但是患者术后恶心呕吐等发生率依然较高，影响患者的舒适度，这也是制约患者术后快速恢复重要影响因素[1]。术后常见的恶心呕吐、瘙痒和尿潴留等并发症可能是由于阿片类药物过量引起[2-3]。而镇痛不足又常常导致心动过速、血压升高和术后慢性疼痛，进而对患者产生不利影响[4]。因此，术中阿片类药物使用精确化可能会减少术后相关并发症。瞳孔直径在疼痛刺激时增大，这一现象被称为“瞳孔反射性扩张”。以瞳孔直径变化为指导控制术中瑞芬太尼用量，可以相对精准地控制术中阿片类药物用量[5-6]。本研究通过比较瞳孔直径测量法相较临床经验给药法指导术中镇痛，探讨优化妇科腹腔镜手术的阿片镇痛药瑞芬太尼的用量，以期降低患者术后恶心呕吐等并发症的发生率、改善术后恢复质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1～6月在黄山市人民医院行妇科腹腔镜手术的患者50例，患者年龄24～56岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，手术时间超过30 min，排除合并眼部、心、肺、肾及消化系统疾病等患者。采用随机数字表法将50位患者分为对照组与瞳孔组，每组25例。两组患者年龄、体质量、身高、手术时间、麻醉时间等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，并获得患者知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 术前常规准备，患者入室后常规监测无创血压、心率、脉搏氧饱和度、脑电双频指数。留置针建立静脉通道，滴注复方氯化钠注射液。麻醉诱导采用咪唑安定0.03 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴胺0.6 μg/kg，药物起效后气管插管。气管插管后5～10 min，手术开始前，记录心率、血压和瞳孔直径的基础值。麻醉维持采用丙泊酚-瑞芬太尼输注，维持整个手术中BIS值在45～60。所有患者术中采用容量控制机械通气模式，调整呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。平均动脉压和心率在基础值±20%范围。手术结束接静脉镇痛泵，镇痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg，格拉司琼3 mg，总量100 mL，2 mL/h恒速输注。

1.3 瞳孔组指导瑞芬太尼用药实施方案 瞳孔组采用瞳孔尺每10 min测量1次瞳孔直径，并根据瞳孔直径变化指导瑞芬太尼的使用，具体参考研究[5]。试验中允许的瑞芬太尼浓度低限为0.1 μg/(kg·min)。若瞳孔直径与基础值相比增加0.5 mm以上，则瑞芬太尼浓度值增加0.05 μg/(kg·min)；若瞳孔直径与基础值相比增加0.1～0.5 mm，则不改变瑞芬太尼浓度；若瞳孔直径与基础值相比增加小于0.1 mm或小于基础值，则瑞芬太尼浓度降低0.05 μg/(kg·min)。对照组患者术中瑞芬太尼用量由麻醉科医师根据经验自行决定，另由独立的观察者每10 min测量患者瞳孔直径但不干涉麻醉管理，且负责麻醉的医师对瞳孔直径测量的结果不知情。麻醉结束后，再将病例报告表各时间点瞳孔直径补记录在麻醉单中用于后期统计。

1.4 观察指标 主要观察指标为术后48 h内恶心、呕吐发生率及瑞芬太尼用量，次要观察指标包括术中心率平均值、收缩压平均值、舒张压平均值，肠道功能恢复时间(拔除气管导管至第1次排气时间)，术后住院时间及患者满意度评分(满分5分)。术后随访由同一名不知分组、经过培训的临床医师完成。

2 结果

2.1 两组患者相关指标比较 两组患者术前心率、收缩压、舒张压，术中心率、收缩压、舒张压，基础瞳孔直径，术后通气时间及术后住院时间进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。瞳孔组患者术中瑞芬太尼用量低于对照组，术中瞳孔直径大于对照组，术后满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者相关指标比较

2.2 两组患者术后恶心、呕吐发生率比较 瞳孔组患者术后恶心发生率为12.00%，呕吐发生率为4.00%，均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后恶心、呕吐发生率比较 [例(%)]

3 讨论

全麻手术后,恶心呕吐是令患者不适的常见并发症之一，发生率约为30%，在妇科等高危患者中，其发生率甚至高达 70%～80%，且主要发生在手术后24～48 h内[7]。术后恶心呕吐会降低患者满意度，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素[7-8]。女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有术后恶心呕吐史或晕动病史是术后恶心呕吐的4个主要危险因素[8]。患者均为女性，大部分不吸烟，且术后应用镇痛泵，占据了3个危险因素。患者女性且不吸烟，无法从这两方面研究减少患者术后恶心呕吐的发生率，因此,在给予有效的止吐药物预防恶心呕吐的同时,应当注意术中管理，优化阿片类药物的用量，从而减少术后恶心呕吐的发生率。

目前，术中阿片药物的使用主要依赖于麻醉医师对患者血流动力学变化的经验性观察，然而，这些临床指标反映疼痛的准确性和特异性欠佳。血压可能受到诸多因素的干扰，如术前高血压病、血容量、腹腔镜气腹或降压药等。术中疼痛水平的监测依旧是麻醉医师较大的挑战。术中镇痛不足可能导致血流动力学的升高，从而给患者带来不利影响，而阿片类药物过量也会导致一系列副作用，如恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒和尿潴留等。因此，个体化的阿片类药物应用日益成为共识，尤其是在一些妇科特殊人群。近年来，一些用于监测疼痛和镇痛感受平衡的无创设备问世，根本目的是指导术中阿片类药物的个体化用量，避免剂量不足或用药过量，其中瞳孔测量法较受关注[5-6,9-10]。

瞳孔处于交感和副交感神经的双重控制下，交感神经兴奋瞳孔扩张，副交感神经兴奋则瞳孔收缩。瞳孔直径在疼痛刺激时增大，这一现象被称为“瞳孔反射性扩张”，在清醒和麻醉的患者中均可观察到。瞳孔扩张的幅度与疼痛刺激的强度成正比，而与给予的阿片类药物剂量成反比。手术过程中，瞳孔直径随手术刺激强度和阿片类药物剂量的变化呈动态变化。瞳孔直径变化率一般以扩张5%作为降低瑞芬太尼的节点，以23%、30%作为增加瑞芬太尼的节点[5-6]。全麻诱导后的瞳孔基础值一般在1.8～2.2 mm，瞳孔直径扩张5%约为0.1 mm，25%约为0.5 mm。因此，本研究以瞳孔直径扩张0.1 mm和0.5 mm为节点，瞳孔较基础值扩张小于0.1 mm降低瑞芬太尼用量，瞳孔较基础值扩张介于0.1～0.5 mm维持之前瑞芬太尼浓度，瞳孔较基础值扩张大于0.5 mm增加瑞芬太尼浓度。此方法更便于临床操作，不需要再计算瞳孔直径变化率。本研究结果发现，利用这种瞳孔直径测量法指导术中瑞芬太尼用药，可以减少39%的瑞芬太尼用量，且不增加术中心率及血压变化，从而降低了术后恶心呕吐的发生率。

综上所述，瞳孔直径指导术中瑞芬太尼用量，可以减少妇科腹腔镜手术中瑞芬太尼用量，降低其术后恶心呕吐的发生率，提高患者的满意度，具有一定的临床指导意义。