可拆卸式输尿管管路封堵器联合气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效

方志启 武立新 李 龙 刘祥鹏 申 广 潘鹏飞 杨 诚

输尿管结石是泌尿外科的常见病、多发病，输尿管镜下气压弹道碎石术(ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL)是目前治疗输尿管结石的常用方法，但此手术容易出现结石或碎片漂移并发症，特别对于中上部结石患者，影响疗效[1]。可拆卸式输尿管管路封堵器的出现，减少了结石或碎片漂移的发生率，提高了碎石疗效，目前在临床上已广泛使用。有研究[2]显示，可拆卸式输尿管管路封堵器联合输尿管镜下气压弹道治疗输尿管结石，可提高结石清除率，避免URSL治疗结石的并发症。为验证此治疗方式的临床应用效果，本文回顾性分析100例输尿管结石患者的临床资料，探讨可拆卸式输尿管管路封堵器联合输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床应用效果，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2016年5月至2019年5月合肥市第三人民医院收治的100例结石患者为研究对象，依据手术方式不同分为弹道组60例和联合组40例，其中弹道组患者采用输尿管镜下气压弹道碎石，联合组采取可拆卸式输尿管管路封堵器联合气压弹道碎石。纳入标准：研究对象均为输尿管结石患者或合并输尿管积水或肾积水；可以为单纯性输尿管结石，未合并积水；未合并其他疾病；年龄14岁以上；排除临床资料不全者。100例患者中，男性57例，女性43例，年龄15～82岁，平均(35.2±10.5)岁；多发性结石23 例；单发结石77 例；阴性结石(X线不能穿透)12 例；输尿管中上段结石84例；输尿管下段结石16例；结石大小0.6 cm × 0.5 cm～2.0 cm ×1.1 cm，其中结石直径>1.0 cm者63例。两组患者性别、年龄、结石大小、位置等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者术前行B超、腹部平片、静脉尿路造影术、逆行输尿管造影或CT等检查明确结石部位、大小及肾和输尿管积水扩张情况，所有患者术后均随访1年。

1.2.1 弹道组 采用输尿管镜下气压弹道碎石。操作方法：连续硬膜外麻醉或插管全身麻醉，将患者取膀胱截石位，术中使用Wolf 8.0/9.8F输尿管硬镜，在显示屏监视下输尿管镜直视进入膀胱，找到患侧输尿管口，将输尿管导管或斑马导丝先插入输尿管口，在生理盐水液压泵辅助灌注及斑马导丝或输尿管导管引导下，输尿管镜直视进入输尿管腔，直至结石下方，仔细观察结石情况。经输尿管镜工作通道插入气压弹道碎石探杆，将结石击碎至2 mm以下，大结石予以取石钳取出。斑马导丝经输尿管工作通道插至肾盂，经斑马导丝引导在输尿管内放置双J管。再次进镜观察双J管位置，撤镜，留置导尿管。术后常规使用抗生素，2天左右拔除导尿管，1周复查泌尿系KUB平片。所有患者术中均放置双J管，术后3周左右均予以拔除。

1.2.2 联合组 采用可拆卸式输尿管管路封堵器联合气压弹道碎石。操作方法：麻醉和进镜方法同弹道组，输尿管镜直视进入输尿管腔，直至结石下方，仔细观察结石情况。为防止结石漂移，进行低压灌注及降低灌注量。经输尿管镜通道将结石封堵器(英诺伟可拆卸式TMIVX-SC07型)插入，直到叶片完全超过结石。输尿管管路封堵器由叶片、导丝、外管以及可拆卸式手柄组成。放置封堵器前，为使封堵器亲水涂层润湿，先将远端叶片部位浸如水中5～10 s。在叶片展开状态下推送封堵器完全超越结石。对于结石梗阻严重，封堵器难以通过者，可用弹道在结石边碎出一个通道，使封堵器穿过。先拉动手柄，将叶片折叠成球状完全封堵输尿管，卡锁到位，确保封堵完成，从而使结石固定。后拆卸手柄，退出输尿管镜，再重新安装手柄，再次进镜，将封堵器置于输尿管体外。经输尿管镜工作通道插入直经气压弹道碎石探杆，将结石击碎至2 mm以下，大结石予以取石钳取出，斑马导丝经输尿管工作通道插至肾盂，在输尿管镜监控下同步缓慢向外牵拉封堵器，连同结石碎片拖至膀胱。退出输尿管镜和封堵器，检查封堵器完整性。经斑马导丝引导在输尿管内放置双J管。再次进镜观察双J管位置，细小碎石待自行排出，留置导尿管。术后处理同弹道组。

1．3 观察指标 比较两组患者一次性碎石率(入组一次性碎石患者数/入组患者总数)、结石清除有效率(入组患者结石清除数/入组患者总数)指标及术后输尿管损伤、血尿延长、发热、胃肠不适等不良反应差异。

2 结果

2．1 两组一次性碎石率、结石清除率比较 联合组一次性碎石率、结石清除率均高于弹道组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组一次性碎石率、结石清除率比较[例(%)]

2．2 两组术后并发症比较 联合组术后发热、胃肠反应发生率低于弹道组，差异均有统计学意义(P<0.05)，联合组术后血尿延长发生率高于弹道组，输尿管损伤发生率低于弹道组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3 。

表3 两组术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

目前，输尿管结石的治疗方法较多，有体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石及腹腔镜下取石等，但输尿管镜下治疗结石仍为主流术式[3]。输尿管镜下碎石对术中较小结石、嵌顿不紧结石或较大的结石碎片漂移至肾盂者，无法一次性清除。结石的残留需再次进行手术治疗，给患者增加痛苦，易激化医患之间的矛盾[4]。可拆卸式输尿管管路封堵器的出现，对减少术中结石的漂移，碎石残片的取出等方面起到了良好的作用[5]。本文探讨可拆卸式输尿管管路封堵器联合输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床效果，为输尿管管路封堵器联合输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床应用提供了数据参考。

本组研究结果显示，联合组一次性碎石率、结石清除率均明显高于弹道组(P<0.05)。表明可拆卸式输尿管管路封堵器联合输尿管镜下气压弹道碎石技术可有效提高一次性碎石率及结石清除率。此结果与Dretler等[6]报道的结果较为一致。在手术中，输尿管管路封堵器对结石进行了有效拦截，碎石治疗效果明显。本组资料中，联合组一次性碎石率、结石清除率均达到97.5%，高于弹道组的76.6%，说明结石封堵器和气压弹道碎石联合治疗输尿管结石的效率明显提高，特别对于输尿管中上段结石的治疗尤为明显[7]。另外，本研究显示联合组术后胃肠反应、发热等不良反应发生率显著低于弹道组(P<0.05)，考虑联合组手术对患者的身体情况影响小，此结果与Lee等[8]报道的结果类似。两组术后血尿延长时间发生率差异无统计学意义，表明可拆卸式输尿管管路封堵器联合输尿管镜下气压弹道碎石的安全性好，考虑术中使用输尿管管路封堵器需输尿管镜二次进入输尿管，对输尿管黏膜有不同程度的损伤，造成术后血尿时间延长，尚有待改进。

综上所述，可拆卸式输尿管管路封堵器联合输尿管镜下气压弹道碎石技术在治疗输尿管结石方面效果确切，具有一次性碎石率及结石清除有效率高、并发症少等优点，值得临床推广应用。