弹性髓内钉对儿童前臂骨折临床疗效及并发症的影响

高晓辉 刘 巍 常兴伟

骨折是儿科常见的损伤性疾病，儿童骨质较为脆弱，遇到外力损伤很容易引起骨折，以桡骨和尺骨组成的前臂双骨折在临床上较为常见，约占25%～30%，其中前臂骨双骨折在前臂骨中发生率位居第2，占全身长骨骨折的7.5%左右[1-3]。90%以上的儿童前臂骨折都是通过保守治疗，而对于骨折较为严重的前臂骨，通过复位手法等保守治疗效果及预后较差者，可行外科手术治疗[4-5]。儿童处于生长发育的特殊阶段，骨骺尚未闭合，且骨骺在骨骼生长过程中意义重大，骨骺损伤后很可能导致骨骺闭合较早，导致儿童早期骨骼较短且生长畸形[6]。弹性髓内钉(elastic intramedullary nail, ESIN)是一种带有镰刀型弯头的钛合金材料，主要是通过患肢肌肉收缩和早期负重引起两端骨骼愈合来稳定骨折部位，具有操作简单、创伤小、不破坏骨骺并保证骨折两端血液与营养供应等优点，还具有及早可行功能锻炼的非手术疗法特点[7]。本文主要通过对太和县中医院骨科收治的40例行ESIN治疗的患儿进行手术效果观察，评价ESIN治疗效果，以期为临床治疗提供指导。

1 一般资料

1.1 一般资料 选取2015年12月至2018年12月于太和县中医院中医骨五科行ESIN治疗的40例患儿作为ESIN治疗组，钢板治疗组选择同期入院行钢板手术治疗的患儿40例。其中ESIN治疗组女性18例，男性22例，年龄8～14岁，平均(10.9±2.3)岁；钢板治疗组女性17例，男性23例，年龄7～12岁，平均(11.5±2.8)岁，两组患儿性别、年龄等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①年龄5～15岁；②手术前有明显外伤；③诊断为上肢前臂骨骨折[8]，即桡骨骨折、尺骨骨折或前臂骨双骨折；④患儿家属知情同意。排除标准：①外伤后3周入院治疗者；②病理性骨折或合并其他骨病病史者；③转院治疗患儿；④治疗期间患儿及家属未完全听从医护人员要求者。

1.2 手术方法 术前准备：手术前对患儿实施全面术前评估，通过X线检查结果测量好患肢骨干髓腔狭窄部位直径，给予活血消肿止痛药使患儿肢体肿胀消退，并于术前禁食6 h等。

钢板治疗组40例患者采取钢板治疗，具体操作方法：手术全身麻醉后，患儿取仰卧位；根据患儿前臂骨具体骨折部位选择合适的手术切口，将骨折部位充分暴露，手术切口长度与骨折断面长度相近；清除手术部位的血肿性物质，将骨膜剥离开，复位骨折部位；根据骨折部位面积，选择适宜型号的钢板，利用持骨钳将骨折断开的两端固定起来；将固定的钢板从两端分别以螺钉拧紧，以稳固钢板；术后使用抗生素预防手术切口感染。

ESIN治疗组40例患者采取ESIN治疗，具体操作方法：患儿全身麻醉并辅以仰卧位；根据患儿前臂肢体大小及损伤具体部位，选择适宜直径的ESIN，并将其向钉头指向的地方预弯，弧度约为前臂骨髓腔狭窄处直径的3倍左右；在骨折部位内外侧均做2～3 cm切口，将ESIN自前臂骨远端至近端进针；在骨髓腔两侧精准开口，分离肌肉，在切口近侧以45°方向刺入骨皮质，借助C臂机检查手术操作的具体部位，孔径略大于ESIN；确认ESIN插入精确部位后，两根ESIN插入对侧具体位置；尽可能闭合复位骨折部位，C臂机下精确髓腔具体位置，如若定位准确，则继续向前推进4～5 cm，直至到达骨骺板远端部位，确保两根髓内钉通过骨折端并产生交叉，保留1 cm长度剪断髓内钉；术后使用抗生素预防手术切口感染。

1.3 观察指标 术中记录患者视野中手术切口长度、术中出血量情况；术后患者随访时间为6～12个月，主要通过X射线观察患者骨折部位4周内骨痂[9]形成患者占比情况(发生骨折后，骨痂形成的时间越短，治疗效果越好)、骨折愈合时间[10](X 线检查显示骨折断端有连续的骨小梁通过)、术后并发症(主要包括感染、延迟愈合、再次骨折、畸形愈合等发生情况)以及临床疗效(儿童前臂骨骨折完全愈合的患者视为治疗效果优，前臂骨骨折症状有所缓解患者视为良，未得到缓解的患者视为差)。

2 结果

2.1 两组手术切口长度、术中出血量比较 ESIN治疗组术中切口长度及出血量较钢板治疗组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中手术切口长度、术中出血量比较

2.2 两组骨痂形成患者占比情况比较 ESIN治疗组骨折后4周内形成骨痂的患者占比情况(90%)优于钢板治疗组(70%)，差异有统计学意义(χ2=5.000，P= 0.025)。见表2。

表2 两组骨痂形成患者占比情况比较(例)

2.3 两组术后骨折愈合时间比较 ESIN治疗组骨折愈合时间[(78.45±10.43)天]短于钢板治疗组[(96.23±12.88)天]，差异有统计学意义(t=6.785，P<0.05)。

2.4 两组患者临床疗效比较 术后80例患者均在规定时间内进行了随访，平均随访时间(273.86±41.31)天。临床疗效分析结果显示，ESIN治疗组的治疗总有效率高于钢板治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。典型病例见图1～3。

表3 两组患者临床疗效比较

图1 行ESIN治疗的患儿X线平扫结果注：A，患儿摔伤后3 h X线平扫结果；B，行ESIN治疗术后X线平扫结果；C，术后9个月X线平扫结果

图2 行钢板治疗的患儿X线平扫结果注：D，患儿摔伤后4 h X线平扫结果；E，行钢板治疗术后X线平扫结果；F，术后12个月X线平扫结果

图3 ESIN治疗组患儿术后功能恢复情况

2.5 两组术后并发症发生情况比较 ESIN治疗组并发症总发生率为7.5%，钢板治疗组并发症总发生率为2.5%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

钢板固定术在上臂骨骨折治疗中被认为是较有效的内固定术，尤其是在治疗效果以及术后的并发症发生率方面优势显著[11]。但是钢板固定术却存在一个关键的问题，即外科手术造成患者机体骨组织的损伤，特别是正处于生长发育关键时期的儿童[12]。钢板治疗较难体现外科手术牢固固定、完美复位以及最小创伤的治疗原则。ESIN是上个世纪80年代法国医生发明的一种骨折固定术，该方法主要通过钛合金材料制成的髓内钉建立的三点稳固骨折发生部位，利用ESIN建立的弹性构型抵抗骨折处的转弯、成角或轴向旋转力，进而达到弹性固定骨折发生部位的目的[13-14]。由于ESIN构建的进针孔切口较小、手术时间较短，对患儿的损伤尤其是骨骺或骨膜的损伤极小，现已在许多经济发达地区广泛运用，因此，近年来，ESIN成为3～15岁儿童四肢长骨骨折的首选治疗方法[15]。

一项运用ESIN对182例小儿四肢骨折的治疗效果及并发症研究[16]结果显示，ESIN的治疗优良率高达98%，显示出闭合复位优势的同时，操作快捷方便以及创伤小的特点被患儿家属以及医护人员推崇。因此，本研究基于上述文献报道的钢板内固定术不足，采用ESIN对纳入的研究对象进行对比研究，拟探讨ESIN对儿童前臂骨骨折的临床效果，为患儿及早进行功能锻炼提供思路。

有关资料[17]显示，与骨折后行钢板固定术相比，ESIN治疗不仅显示了与钢板固定术同等的影像学治疗效果，同时患者手术时间、骨折愈合时间以及住院时间均显著缩短，减少了关节僵硬、肌肉萎缩等术后并发症，达到了微创手术的特点。另有研究[18]表明，ESIN由于进针打孔位置设定在远离骨骺部位，进而降低了手术对骨骺的损伤，大大降低了患儿骨骼生长异常或阻滞的发生率，也减少了血肿发生率以及降低了对骨折部位血供的影响。

然而，随着ESIN技术的广泛普及，术后再骨折、骨折愈合延迟、骨折愈合畸形等并发症发生情况也成了临床医师关注的焦点。在一项ESIN对前臂双骨折患儿治疗的研究[15]中，虽亦显示出以上治疗优势，但患儿术后出现了再骨折，发生率为8.33%(1/12)。因此推测ESIN术后出现的各类并发症可能与其弹性固定有关，ESIN弹性固定导致患儿可以轻微活动，进而易于发生移位，产生再骨折、骨折愈合延迟、骨折愈合畸形等并发症。

本研究中，ESIN治疗组患者术中切口长度以及出血量均低于钢板治疗组(P<0.05)；术后各项指标结果表明，ESIN治疗组4周内骨痂出现患者占比情况高于钢板治疗组，骨折愈合时间低于钢板治疗组，且ESIN治疗组的治疗总有效率高于钢板治疗组，以上差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示ESIN治疗的效果优于钢板治疗，同时钢板固定治疗患者由于早期无法进行功能锻炼，患者预后较为迟缓；ESIN治疗组患儿术后并发症发生率高于钢板治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示ESIN相比钢板治疗有明显的优势，上述差异可能也与本研究选取的样本量少有关，也可能与本研究中的样本所在区域局限有关。

综上所述，ESIN在治疗儿童前臂骨骨折手术中显示了较好的治疗效果，具有创伤小、愈合时间短等优势，在儿童前臂骨骨折治疗中具有较高的应用前景，但该法术后产生的并发症需引起重视。