恢复期脑出血患者下肢深静脉血栓形成的影响因素分析

穆景颂 倪朝民 吴 鸣 刘 郑 范文祥 许凤娟 王 丽 刘丽玲

深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)是脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)患者常见的并发症之一。血栓一旦脱落，极易导致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，而PE是急性期及恢复期ICH死亡的重要原因[1]。因此，预防DVT和PE的发生成为减少ICH患者死亡的重要因素。由于担心血肿扩大和再出血，ICH往往早期避免使用抗凝药物，所以ICH恢复期发生DVT的风险很高。国外有项为期10年的研究[2]报道，ICH患者DVT的发生率仅有2.7%，而国内相关研究[3]报道该发生率高达39.8%。DVT一旦出现，将成为肢体活动的绝对禁忌，而且需要抗凝治疗，但这种干预措施会明显增加ICH再出血的风险[4]。目前，关于ICH后DVT的研究报道较多，但对恢复期ICH患者DVT的研究较少，且考虑的因素不够全面，缺少瘫痪侧别、气管切开、留置尿管等因素对DVT影响的研究[5-6]。故本研究收集中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)康复医学科收治的126例恢复期ICH患者的临床资料，旨在综合分析恢复期ICH患者DVT的影响因素，为临床诊疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年8月至2017年8月在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)康复医学科住院的126例恢复期ICH患者，其中男性86例，女性40例；年龄8～87岁；左侧脑出血58例(其中左侧脑出血破入脑室1例)，右侧脑出血45例，脑干或脑室出血14例，蛛网膜下腔出血9例；意识障碍患者26例，无意识障碍患者100例；脑出血合并的基础疾病包括高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉瘤、动静脉畸形等，其中未合并基础疾病者13例，合并1种基础疾病者60例，2种基础疾病者40例，3种基础疾病者10例，4种及以上基础疾病者3例。纳入与排除标准：①符合1995年全国第四届脑血管病诊断标准[7]，并经CT确诊为ICH(包括蛛网膜下腔出血)者；②病程≤12周者；③入院后接受凝血象、D-二聚体(D-dimer，D-D)、血小板(platelet，PLT)，以及下肢静脉彩超等检查；④愿签署知情同意书(有认知障碍等无法签署者由授权委托人签署)者。排除标准：①病程>12周者；②凝血象、D-D、PLT，以及下肢静脉彩超等检查结果不全者；③临床资料不完整者；④此次ICH发病前即存在下肢DVT者；⑤存在凝血功能障碍的患者；⑥使用抗血小板及抗凝药物等可能影响凝血功能的患者。入院第2天完善下肢静脉彩超检查，依据静脉彩超检查结果[8]，确诊下肢DVT 21例。根据DVT发生情况分组，分为DVT组(21例)和不伴DVT组(105例)，两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 基础资料 收集两组患者临床病历资料，分别记录其是否气管切开、ICH治疗方式、深静脉置管史、意识状况(存在昏迷、植物状态、微小意识状态之一者判断为意识障碍)、并发症情况(包括肺部感染、尿路感染、压疮)、是否留置尿管、是否有异物置入、瘫痪下肢外伤手术史。

1.2.2 功能状况及康复干预情况 收集两组患者的功能状况，包括瘫痪侧下肢有无主动活动(瘫痪下肢无任何肌肉收缩及主动关节活动时判断为无主动活动)、瘫痪侧下肢有无肿胀(下肢皮肤紧张、发亮、肢体围度较对侧增加判定为肢体肿胀)、瘫痪侧下肢肌张力状况(软瘫期判定为肌张力低，改良Ashworth痉挛分级0级判定为肌张力正常，改良Ashworth痉挛分级1级及以上判定为肌张力高[9])，以及此次发病后是否有过康复干预(瘫痪下肢实施运动疗法、气压治疗、神经肌肉电刺激治疗、推拿、针灸等非药物治疗判定为有过康复干预)。

1.2.3 心率及化验结果 两组患者于入院时监测心率，并于第2天进行纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-D、PLT检查。

2 结果

2.1 两组患者基础资料、功能状况及康复干预情况比较 两组患者在ICH治疗方式、留置尿管、异物置入和下肢肌张力4个变量的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者基础资料、功能状况、康复干预情况比较[例(%)]

续表2

2.2 两组患者D-D、FIB、PLT及心率比较 伴DVT组患者D-D高于不伴DVT组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组患者FIB、PLT、心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 恢复期ICH患者DVT影响因素的多因素分析 多因素logistic回归分析结果显示，下肢肌张力升高 [OR(95%CI)= 7.564 (1.313～43.571)，P=0.024]、D-D [OR(95%CI)= 1.805 (1.151～2.828)，P=0.010]与恢复期ICH患者DVT的发生有关。见表4。

2.4 D-D预测DVT的效能分析 以1-特异度为横坐标，灵敏度为纵坐标，绘制D-D预测DVT的ROC曲线(见图1)，AUC为0.768(P<0.001)，相对应的95%CI为0.684～0.839。D-D的最佳截断值为0.68时，对恢复期ICH发生DVT的诊断灵敏度为95.24%，特异度为48.08%。

表3 两组患者D-D、FIB、血小板及心率比较[M(P25,P25)]

表4 恢复期ICH患者DVT影响因素的多因素logistic回归分析

图1 D-二聚体预测恢复期ICH患者发生DVT的ROC曲线

3 讨论

DVT的发病率与年龄密切相关[10]，有研究[11]表明，年龄≥60岁与脑卒中后DVT的发病显著相关。本研究显示，伴DVT组ICH患者的平均年龄高于不伴DVT组(P<0.05)，与Ogata[12]的报道一致，可能与凝血功能亢进、血管内膜损害、静脉瓣功能下降在高龄人群中表现更加明显有关。因此，临床上应该重视高龄患者DVT的预防。

本研究发现，手术治疗的ICH患者DVT的发生率高于保守治疗的ICH患者，分析可能的原因[2,13-15]有以下几个方面：①ICH本身及手术导致中枢和外周交感神经活性增加及血浆肾上腺素水平改变；②手术使机体处于应激状态，促凝血酶原激酶和激活前凝血物质大量产生，凝血功能亢进；③术后患者制动，卧床时间延长，机体内有毒物质的蓄积、再加上手术失血等使患者的血液流速变慢，进而产生附壁血栓。

下肢肌张力异常是ICH常见的临床症状，本研究多因素分析发现，下肢肌张力升高与恢复期ICH患者DVT的发生有关，肌张力升高的患者DVT发生的概率较小，可能是因为肌张力升高时下肢肌肉处于不自主收缩状态，相当于实施了肌泵运动，促进静脉回流，预防了DVT的发生，提示临床工作中应关注瘫痪下肢肌张力状况，通过易化技术等各种手段尽早诱发下肢肌张力的出现，有助于预防可能的DVT。异物置入与DVT的发生密切相关，可能与异物置入后诱导凝血功能亢进有关，与前期的研究[6]结果一致。本研究单因素分析显示，留置尿管与DVT发生有关，分析留置尿管可能像异物置入及静脉置管一样会诱发机体凝血功能亢进，血小板异常聚集及炎症因子释放，从而导致血流减慢及血管内膜损害，有关留置尿管对凝血功能及炎症因子等影响的机制探讨可作为进一步研究方向。此外，留置尿管时常需将导尿管固定于大腿上，患者及陪护人员为避免牵拉导尿管而减少下肢活动，而活动减少被认为是DVT发生的重要原因之一[16]。提示临床工作中应尽早拔除尿管，并关注留置尿管患者DVT发生的风险，并在保护导尿管的前提下需尽可能增加被限制肢体的主被动活动。

本研究多因素分析发现，D-D与恢复期ICH患者DVT发生有关，伴DVT组患者D-D水平高于不伴DVT组，且ROC曲线分析显示，AUC为0.768(P<0.0001)，D-D的最佳截断值为0.68时，对恢复期ICH发生DVT的诊断灵敏度为95.24%，特异度为48.08%，表明D-D水平有助于识别恢复期ICH的DVT，与多数研究[2,4,12,17]结果一致。Guo等[18]对我国急性ICH(病程15 d)进行研究发现,血浆D-D水平≥1.20 mg/ L是DVT的独立预测因子。Cheng等[19]对脑肿瘤的研究则表明D-D在肿瘤不同时期是可变的，而且呈 “曲折上升”趋势，但无论D-D如何变化，其升高均预示DVT倾向，动态观察D-D变化，有利于及早采取干预措施，从而降低DVT的发生率。血小板对DVT的发生具有预测作用[20]，但本研究及其他研究[6，21]未发现DVT的发生与血小板计数的关系，提示可能仅在血小板异常活化时才会增加血栓形成风险，而血小板计数对血栓的影响较小。

康复干预可预防DVT的发生[22]。本研究两组患者康复干预亦无显著统计学差异，但DVT组康复干预比例10.53%(4/21)小于不伴DVT组的89.47%(34/105)，考虑可能是因为本研究为回顾性分析，康复干预的类型、时间、强度、频次等均无法明确，导致偏倚的发生。康复干预的意义还需要通过增加样本量，设计严格的前瞻性队列研究来证实。

综上所述，下肢肌张力升高是恢复期ICH患者发生DVT的保护性因素；D-D则是恢复期ICH患者并发DVT的危险因素，且对其具有预测价值。临床工作中需适当提高下肢肌张力，积极降低D-D，预防DVT的发生。