De Winter 综合征临床特点分析

文/冯英（山西省心血管病医院）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）是由于急性心肌缺血坏死所致。急性心肌梗死分为急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segmentelevation myocardial infarction，STEMI）和急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segmentelevation myocardial infarction，NSTEMI）。STEMI 发生原因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂，继发血栓形成，导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。还有的斑块内发生出血或着血管持续痉挛，也会导致冠状动脉完全闭塞。如果心肌持续急性缺血达20-30 分钟以上，即可发生急性心肌梗死。患者胸痛症状程度较重，疼痛持续时间可达数小时或更长，休息或含服硝酸甘油症状多不能缓解，心电图常常表现为ST 段呈弓背向上抬高，冠状动脉造影多提示为单支病变的急性完全闭塞。NSTEMI患者往往存在反复发作的心绞痛病史，病理改变为局灶性或着是心内膜下心肌梗死，心电图上表现为ST 段下移和T 波低平或着倒置，且有动态改变。冠状动脉造影多提示为多支病变，弥漫性病变，罪犯血管为不完全闭塞，有较为丰富的侧支循环。在发病后近期愈后状况较好，但患者远期具有较高病死率。还有一些特殊类型的急性心肌梗死，如de Winter 综合征，其发生率低，冠状动脉造影提示左前降支近段急性完全闭塞或次全闭塞，心电图表现却与通常STEMI 患者不一样，不是常规表现的ST段弓背向上抬高，心电图而表现为V1-V6导联J 点压低0.1-0.3mV，ST 段呈上斜型下移，T 波高尖且对称，QRS 波时限不增宽或为轻度增宽，也有一些患者胸前导联R波递增不良，多数患者的aVR 导联ST 段略有抬高，临床上对其认识不够，容易忽略，常常诊断为NSTEMI，给予抗栓、扩张冠状动脉等治疗，没有考虑尽早行经皮冠状动脉介入治疗开通罪犯血管，从而延误宝贵的救治时间。本研究回顾性分析于2019 年8 月-2020 年8 月山西省心血管病医院急诊科收治的，均急诊行冠状动脉造影，提示左前降支为罪犯血管的急性心肌梗死患者373 例，有9 例根据入院时心电图表现，诊断为De Winter 综合征的患者，分析其冠状动脉造影病变特点及治疗策略。共筛选出9例De Winter 心电图改变的患者，男8 例，女1 例，占2.4%，冠状动脉造影结果提示罪犯血管病变均表现为左前降支近段急性完全闭塞或次全闭塞，均成功行经皮冠状动脉介入治疗，预后良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

罪犯血管均为左前降支病变373 例患者，其中9 例(2.4%)表现为De Winter 综合征样心电图改变的患者，年龄较轻，平均56 岁，其中男8 例，女1 例；罪犯血管病变均为左前降支近端，单支病变8 例，双支病变1 例。患者中既往有糖尿病史1例，有高血压病史5 例，有高脂血症病史5例、有吸烟史7 例。

1.2 方法

以心电图和冠状动脉造影罪犯血管病变为诊断依据，冠状动脉造影结果提示罪犯血管均为左前降支，诊断为急性心肌梗死的有373 例患者，其中发现De Winter 综合征样心电图改变患者9 例，典型特征表现为：（1）V1 ～V6 导联J 点压低0.1 ～0.3mv，ST 段呈上斜型下移，同时T 波高尖且对称；（2）QRS 波时限不增宽或轻度增宽；（3）部分心电图V1 ～V6 导联R 波递增不良；（4）aVR 导联ST 段轻度抬高。

2 结果

冠状动脉造影结果提示左前降支完全闭塞的6 例、狭窄为95% 的2 例、狭窄为99%的1 例。均成功实行急诊冠状动脉造影及支架置入术，预后良好，无一例死亡。9 例患者的临床资料见表1。典型的De Winter 综合征的心电图改变、冠脉造影结果及PCI 术后。患者的临床资料见表1。

表1 患者的临床资料

3 讨论

2008 年荷兰心内科医生de Winter 等，回顾分析其心脏中心1532 例行冠状动脉造影提示左前降支近段闭塞患者的心电图，发现其中有30 例未表现为典型的ST 段弓背向上抬高或超急期的心电图改变，并发表在《新英格兰杂志》，此后把有这种心电图表现的急性冠脉综合征（ACS）命名为“De Winter 综合征”[1]。De Winter 综合征发生机制尚不明确：T 波高尖及ST 段上斜型下移是心内膜下复极的延迟伴随跨膜动作电位形成的图形[2]。有学者认为ST 段没有抬高，是由于心肌缺血致使ATP 生成减少，不能激活细胞膜上ATP 敏感的钾通道有关。随着对De Winter 综合征相关报道的增多，有人提出De Winter 综合征的这种ST-T 心电图改变，可能是一种早期的表现，之后也会演变成ST 段抬高[3]。也有研究分析得出De Winter 综合征不仅表现为前降支病变，也可以是左主干或回旋支的病变，或者是冠状动脉痉挛造成的上述表现。不是只有左前降支闭塞可能出现这种的心电图表现，也有可能是其他冠状动脉病变，只是左前降支闭塞更为多见，打破了De Winter提出的左前降支闭塞的心电图表现的理论。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)能迅速开通罪犯血管并完全血运重建，减少心肌坏死，改善左心功能，可以有效地降低STEMI 的总体死亡率，是目前STEMI 治疗的主要手段。STEMI 的总体死亡率降低和获益还与以下因素相关：患者首次医疗接触时间，心肌梗死的部位，心肌梗死的范围，还与患者的年龄，性别，是否合并恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克等严重并发症，以及患者的用药情况，医生的经验等都密切相关。中国城市和农村的急性心肌梗死的发病率目前还呈现快速增长的态势。基层医疗机构诊治水平低、治疗方法不规范等原因，导致急性心肌梗死的早期再灌注比例低，治疗效果差。STEMI 致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者生命，而且能让患者有较高的生活和生命质量。基于我国国情及STEMI 救治现状，对于大部分STEMI 患者不能在120 分钟内行直接PCI 治疗，开通阻塞血管，如果能够早期给予药物溶栓治疗，并在30 分钟内转出，运送至有24h/7 天PCI 治疗的胸痛中心，是适合多数基层医院的首选救治策略。指南推荐，STEMI 患者在溶栓治疗之后，2-24 小时内应转运至有行急诊PCI 治疗的医院，溶栓失败者更应尽早转运至上级胸痛中心积极行急诊PCI 治疗。De Winter 综合征虽然心电图改变表现为胸前导联ST段上斜型下移，但不能按照NSTEMI 进行单纯的抗栓治疗。其冠状动脉造影表现为左前降支近段急性完全闭塞或次全闭塞，理论上溶栓治疗可能有效，但目前指南还没有将其纳入溶栓适应症。患者病情非常凶险，容易发生恶性心律失常等严重并发症，预后差，临床上对其认识不够，容易忽略。国内外指南均没有对De Winter 综合征给予明确的规定，是属于哪一类急性心肌梗死，要求按急性ST 段抬高型心肌梗死对待，需尽早行PCI 治疗。所以基层医院的急诊科医生如果能早期正确识别De Winter 综合征的心电图表现，及早转运至能24h/7 天行急诊PCI 治疗的胸痛中心，并尽早行PCI 治疗，开通罪犯血管，减少心肌坏死，促进左心室功能的恢复，从而改善患者预后。