隐秘的“杀手”

罗学宏

李奶奶10年前确诊为2型糖尿病，口服降糖药治疗，但血糖控制不佳（空腹血糖10mmol/L～14mmol/L）。近年来﹐李奶奶出现胸部憋闷、夜睡憋醒、气短的症状。日前，她病情加重入院。查体：血压150/90mmHg，颈静脉充盈、口唇青紫、全身浮肿。空腹血糖15.8mmol/L，尿糖（++++），心脏彩超显示左室心脏扩大，左室舒张功能不良。诊断：2型糖尿病，糖尿病心肌病，心力衰竭。患者家属感到不解：为什么会是糖尿病心肌病呢？

易被忽视

众所周知，心血管疾病起病急、危害大、预后差。殊不知，约七成糖尿病患者存在心血管高危的风险，糖尿病患者发生心血管事件的风险是无糖尿病人群的2倍～4倍。长久以来，多数人已经认识到，“糖尿病不可怕，糖尿病的并发症才可怕”，因此常常警惕糖尿病冠心病、心肌梗死等血管并发症，却忽视了糖尿病“伤心”的另一“杀手”——糖尿病心肌病。

糖尿病患者的心肌病，不是高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏病变所导致，而是在代谢紊乱及微血管病变的基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，甚至猝死。该病是糖尿病患者发生的特异性心肌病变，也是致残致死的重要原因。

有啥表现

糖尿病性心肌病在病程早期，可以没有任何症状。随着病情进展，主要表现为充血性心力衰竭，患者常有胸闷、气短、乏力、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或者端坐呼吸、肝脏肿大、腹水、下肢水肿等症状，同时可表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等。

检查帮助确诊

凡确诊为糖尿病（尤其是1型糖尿病）者或者有各種各样的心律失常、心脏结构扩大、心脏功能不全症状的患者，可以通过检查确诊糖尿病性心肌病：

心脏超声心动图可显示左心室扩大、左心室收缩功能减退;胸片提示心影增大，伴有肺淤血;心肌核素扫描提示存在心肌的病变;冠状动脉造影检查正常;排除其他疾病引起的心肌病;必要时行心脏心肌活检，有助于确诊。

预防是上策

●健康的生活方式 养成戒烟、戒酒、健康饮食以及适当运动的习惯。

● 控糖 餐前血糖宜控制在5.1mmol/L～6.1mmol/L，餐后2h控制在7.0mmol/L～7.8mmol/L，糖化血红蛋白应<6.5%。二甲双胍被认为可以激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK），而AMPK在心脏代谢和能量代谢中具有重要的作用，因此二甲双胍治疗可能会使糖尿病心肌病患者获益。

● 降压 糖尿病合并高血压患者的控压目标值应为140/90mmHg ，心血管疾病风险较高的患者控制在130/80mmHg更合理。依那普利、贝那普利等普利类药物，缬沙坦、厄贝沙坦等沙坦类药物，可以改善糖尿病心肌病患者的预后。

●降脂 糖尿病患者较正常人群患高脂血症的概率高，所以需进行降血脂治疗。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等药物从机制上具有抑制胆固醇合成、抗炎症反应和抗氧化应激的作用。有研究表明他汀类药物可以改善心脏左心室功能及抑制心肌纤维化。

●抗心衰 在医生指导下，以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭;以舒张功能障碍为主者，应以硝苯吡啶、异搏定、硫氮唑酮等钙离子拮抗药为主，加以其他抗心衰治疗药物;β受体阻滞剂能够预防甚至逆转心脏重建，改善左心室功能，降低病死率。