替罗非班致急性严重血小板减少1例

553001贵州水矿控股集团有限责任公司总医院心内科，贵州六盘水

目前临床上接受急性冠脉综合征及冠状动脉介入手术的患者已广泛应用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂，但是对于该类药物所引起的严重的血小板减少并发症的重视还不够，本文报道因使用替罗非班导致严重血小板减少个案1例，探讨GPⅡb/Ⅲa 类药物引起的血小板减少机制及应对措施，减少严重不良后果的发生。

病历资料

患者，男，42 岁，因“反复胸痛1年余，再发加重1 周”门诊以“冠心病”收住我科。1年余前曾因急性前间壁心肌梗死入院我科，当时因患者及家属原因未行溶栓和急诊PCI 治疗。出院后规律口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、酒石酸美托洛尔、单硝酸异山梨酯、马来酸依那普利”等药物，胸痛症状偶有发作。1 周来患者稍有活动即诱发胸痛症状，为胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，不向他处放射，休息10 min 后能缓解。查体：P 56 次/分，BP 122/77 mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率56 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，双下肢无水肿。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前间壁心肌梗死、不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级。入院后按冠心病不稳定型心绞痛心内科常规处理。入院第3 天患者行择期冠状动脉造影后于回旋支中远段植入药物支架1 枚、前降支近中段狭窄病变处植入药物支架2 枚。为预防支架内血栓形成，术后40 min 给予盐酸替罗非班氯化钠注射液9 mL/h 微量泵治疗。输注15 min 左右后患者出现寒颤，测体温37.6℃，约55 min 牙龈出血，复测体温38.2℃，牙龈出血考虑输注替罗非班所致不良反应，立即停用该药，给予纱布压迫出血位置，静脉注射地塞米松5 mg、肌肉注射盐酸异丙嗪25 mg 抗过敏，静脉滴注泮托拉唑40 mg预防消化道出血，停用相关抗血小板药物、抗凝药物、改善微循环药物，给予物理降温及对症治疗，并急查血分析等检查；2 h 时血小板计数9×109/L，患者寒颤、发热明显缓解，复测体温37.5℃，仍有少许牙龈出血，嘱患者绝对卧床休息，避免用力咳嗽、排便，注意观察患者有无新发出血，特别注意脑出血、消化道大出血等。5 h复查血小板计数无变化，再次给予地塞米松10 mg静脉滴注。次日血小板计数仍为9×109/L，左上肢肘关节处见散在瘀斑，给予输注机采血小板1 个治疗量后复查血小板数量有所回升，其后血小板计数持续回升，左上肢肘关节处散在瘀斑未加重，先后恢复硫酸氢氯吡格雷75 mg、阿司匹林肠溶片100 mg 抗血小板治疗，第8天患者痊愈出院。

讨 论

替罗非班可明显减少心脏缺血终点事件的发生率，在急性冠脉综合征及经皮冠状动脉介入治疗的患者中应用广泛。该药通过占据GPⅡb/Ⅲa 受体的结合位点，阻碍纤维蛋白原与其结合，发挥强力抑制血小板聚集作用。主要不良反应是出血和血小板减少，血小板减少的发生机制可能为免疫反应，替罗非班诱导GPⅡb/Ⅲa 受体变形后针对新的暴露位点形成抗体，导致血小板减少[1]。本例患者因不稳定型心绞痛入院，为介入低风险患者，术后因使用替罗非班约2 h发生了严重的血小板减少，恢复正常时间约110 h，预防支架内血栓与出血风险的平衡成为本病例的救治难点。术后严密监测血小板计数，及早发现血小板严重减少并采取积极措施为本病例救治成功的经验。

综上所述，在应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂过程中要高度重视其严重不良反应，需严密监测血小板计数，注意患者鼻腔、牙龈黏膜、胃肠道、颅脑等有无出血征象，出现血小板严重减少时立即停用替罗非班及其他抗血小板、抗凝药物。当血小板计数＜10×109/L 或发生严重出血时，可输注血小板、输注新鲜血浆和凝血酶原复合物补充纤维蛋白原等。一般情况下，停药后患者血小板均可在较短时间内恢复。停药后血小板计数持续不恢复时可输注免疫球蛋白，无活动性消化道出血的患者糖皮质激素冲击可抑制免疫反应[2]。