GLIM营养不良诊断标准临床实践

李娇娇，刘晓红

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，北京 100730)

营养不良是一个常见的老年问题，老年人营养不良可导致躯体功能下降、衰弱或残疾，引起生活依赖、住院日延长、医疗花费增加、生活质量下降，并增加了入住护理院和死亡风险等不良结局。研究[1]表明，对于内科住院患者进行营养筛查及营养支持治疗可以降低30天全因死亡率、入住ICU概率及再住院率等。因此，营养不良的诊断极其重要。

过去缺乏统一的营养不良诊断标准。2006年英国国立健康与临床优化研究所纳入条目为体质指数(BMI)与体质量下降[2]，2012年美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)的诊断标准包括摄入不足、体质量下降、肌肉质量下降、皮下脂肪丢失、水肿及功能状态下降[3]，2015年欧洲临床营养和代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)的诊断标准包括BMI下降、体质量下降及去脂肪体质指数(fat free mass index，FFMI)下降[4]，2017年Soeters等建议对营养不良评定应考虑营养不良的程度、炎症状态、人体成分测定、躯体功能及临床结局[5]。上述各个标准的评定项目不一，对营养不良的规范化诊疗带来困惑。

2018年9月发布了营养不良评定(诊断)共识(Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria，GLIM)，旨在达成临床诊断营养不良的全球性共识，并希望在疾病国际分类(ICD-11)修订过程中与世界卫生组织分享GLIM标准。此标准将营养不良作为疾病，对指导世界各地的临床诊断和医疗保险有重大意义。GLIM共识提出两步骤流程：营养不良的筛查-诊断和程度分级。其中诊断标准包括至少1项营养不良表型标准(非自愿性体质量减轻、BMI降低、肌肉质量降低)和1项病因学诊断标准(摄入或吸收障碍、疾病负担或炎症)，并根据营养不良表型指标分为中度和重度[6-7]。

GLIM标准提出后，建议在临床实践中进行前瞻性和回顾性队列研究以及在临床试验中使用该标准，以验证其在临床实践中的有效性。GLIM标准发布近1年半，本文以Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria作为主题词，检索2018年9月至2020年3月发表在PUBMED、中国知网、万方数据库中的文献，就GLIM标准发布以来的临床实践情况进行综述。

1 GLIM营养不良表型标准的应用

1.1 非自愿性体质量减轻 此为最明确的营养不良诊断指标，位列GLIM制定者投票的首位。GLIM给出了诊断以及严重度分级的量化标准。这一指标相对容易获得，实践起来简单方便。该指标在检索到的文献中均能按照共识要求进行评定。

1.2 BMI降低 同样为较明确的量化指标，且易获取、应用方便。但是GLIM标准发布时也指出，将低BMI作为营养不良诊断标准存在很大的地区差异，需要进一步研究以获得亚洲人群在临床使用中的参考值[6]。在检索到的文献中，诊断营养不良的BMI参考值均按照标准推荐。但是在严重程度分级上，日本的研究提出了不同的参考值。Maeda等[8]对日本40岁及以上的1 987例住院患者进行调查，将住院期间死亡作为预测有效性的指标，绘制ROC曲线，重度营养不良的BMI参考值在<70岁老年人和>70岁老年人中分别为17 kg/m2和17.8 kg/m2，显著低于GLIM标准的参考值，有待在亚洲其他国家的进一步验证。

1.3 肌肉质量降低 可通过双能吸收法或其他经过验证的人体成分测量方法(如生物电阻抗、超声、计算机断层扫描或磁共振成像)进行测量，但这些方法在一些场所难以完成。GLIM建议可用人体测量，如中臂围或小腿围来评估，但是其界值需要适应不同种族(如亚洲人群)[6]。Maeda等[8]对日本住院患者的研究中，使用男性小腿围≤30 cm及女性小腿围≤29 cm作为肌肉质量下降指标，并将低于参考值10%以上(男性≤27 cm，女性≤26 cm)作为评定重度肌肉质量下降的标准。Matsumoto等[9]对日本急诊住院患者的研究中，使用男性小腿围<34 cm及女性小腿围<33 cm作为肌肉质量下降的界值，严重肌肉质量下降界值为男性小腿围<30 cm及女性小腿围<29 cm。Sanz-Paris等[10]对西班牙老年糖尿病患者的研究中，使用小腿围<31 cm或中臂围<21 cm作为肌肉质量下降的界值，将小腿围及中臂围同时下降作为严重肌肉质量下降的指标。可见小腿围作为肌肉质量下降的指标，选择的界值在各个国家存在差异，即便在同一国家也有不同参考值。

1.4 关于握力等肌肉功能评估 GLIM标准提出，握力等肌肉功能评估可被视为肌肉质量下降评估的一种辅助措施。Contreras-Bolivar等[11]对肿瘤患者的研究中，将握力测量值低于下五分位作为肌肉质量下降的界值。日本Matsumoto等[9]对急诊住院的490例(平均69.5岁)患者进行握力测量，并提出通过握力评定中度及重度营养不良的界值在>70岁女性中分别为14.5 kg和11 kg，<70岁男性中分别为29 kg和20 kg；而在<70岁女性和>70岁男性中，握力无法作为营养不良的评估指标。因此，握力或可成为“肌肉质量下降”评估的辅助措施。

用小腿围或握力作为肌肉质量下降指标时，对于选择参考值存有困惑。值得注意的是，GLIM标准中肌肉质量下降的指标采用肌少症的参考值。根据最新发布的亚洲肌少症诊断及治疗共识，小腿围男性<34 cm及女性<33 cm，握力男性<28 kg及女性<18 kg[12]，或可为亚洲人群的正常参考值。

2 GLIM病因学标准的应用

2.1 摄入或吸收减少 GLIM给出的参考为能量摄入减少50%以上超过1周，或能量摄入减少超过2周，或影响摄入/吸收的慢性胃肠道疾病。GLIM建议可以将临床症状如吞咽困难、恶心、呕吐、腹泻、便秘或腹痛等作为摄入减少的支持指标。慢性胃肠道疾病包括短肠综合征、胰腺功能不全、减肥术后、食管狭窄、胃轻瘫、假性肠梗阻等；吸收不良可表现为慢性腹泻或脂肪泻，或造口术后患者肠液量增加。可以通过调查“入院前5天及入院后2天摄入是否减少？”“入院时是否合并影响吸收的相关疾病?”进行评估[8]。或将“最近3个月摄入量出现重或中度下降，或患有任何慢性胃肠道疾病并对吸收产生不利影响”作为评估指标[10]。Beaudart等[13]在社区65岁及以上老年人的调查中使用微营养评定简表(MNA-SF)中关于摄入的提问“在过去3个月中由于食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而导致摄入量下降”进行评估。对能量摄入的评估因为无量化指标，且需要紧密结合临床情况，评估有赖于详细采集病史，并可能需要营养专家的帮助。

2.2 疾病负担或炎症状态 包括急性疾病/损伤、或慢性疾病相关性炎症。推荐可将C反应蛋白(CRP)作为实验室的辅助测量指标。迄今应用GLIM的研究中，除了选用CRP之外[9，14]，Sanz-Paris等[10]将“血清白蛋白测量值位于下四分位”作为评定标准，Beaudart等[13]用胰岛素样生长因子1(IGF-1)和白细胞介素6(IL-6)作为炎性指标，Contreras-Bolivar等[11]用格拉斯哥预后评分(Glasgow Prognostic Score)作为慢性疾病相关性炎症评估。这些指标还有待更多临床研究的验证。

3 GLIM标准与ESPEN标准诊断营养不良患病率

因为研究人群不同，GLIM标准诊断营养不良的患病率差异较大，为17.6%～81.6%[11,13]，且存在年龄差异。Maeda等报告的住院患者中营养不良的患病率为18%，其中<70岁为10.6%，≥70岁为25.7%[8]。Contreras-Bolivar等[11]报告在肿瘤患者中营养不良患病率为72.2%～80%。报告在老年糖尿病患者中营养不良患病率为52.2%，其中中度营养不良为35.8%，重度营养不良为16.4%[10]。

GLIM标准较ESPEN标准有更高的营养不良检出率且相关性较差。Wojteczek等[15]对56例系统性硬化症患者用GLIM标准及ESPEN标准诊断营养不良，患病率分别为62.5%和17.9%。Beaudart等[13]在336位社区老年人中用GLIM标准和ESPEN标准，营养不良患病率分别为17.6%和5.65%，相关系数0.3。GLIM标准的营养不良检出率更高的原因可能与增加了病因学诊断条目有关。由于GLIM标准发布时间不长，与其他诊断标准的差异有待更大样本量的研究。

4 GLIM标准诊断营养不良与不良预后的相关性

GLIM标准诊断的营养不良与多种不良预后相关。Sanz-Paris等[10]对随访8年的队列进行回顾，结果显示，老年糖尿病患者(n=159)中合并营养不良者，其全因死亡风险比非营养不良者高，且重度营养不良(HR=2.09；95%CI:1.29～3.38)比中度营养不良(HR=1.30;95%CI:0.88～1.92)风险更高。Shimizu等[16]对卒中后进行吞咽功能康复的老年患者(平均78.9岁，n=122)的研究显示，营养不良与吞咽功能恢复负相关(OR=0.44；95%CI:0.20～0.97)。Yilmaz等[14]报告血液系统肿瘤患者(平均53.6岁，n=120)中合并营养不良者，其全因死亡风险增加(HR=3.55；95%CI:1.99～6.34)。Contreras-Bolivar等[11]对肿瘤患者(平均60岁，n=282)的前瞻性研究表明，营养不良与6个月内死亡有相关性(OR=2.72；95%CI:1.37～5.40)。目前尚无干预性研究显示GLIM标准对临床营养干预的指导作用。

5 小结

从现有对GLIM营养不良标准的研究显示：GLIM营养不良表型标准指标量化，在临床实践中可操作性较强，但不同地区BMI参考值存在差异；小腿围、握力在一定程度上可作为肌肉质量的评估指标，亚洲肌少症诊断及治疗共识中针对肌少症推荐的小腿围和握力的界值可作为GLIM标准的参考；病因学标准中关于炎症评价指标的选择还有待更多的资料；GLIM标准诊断营养不良与临床不良结局相关，这是评估营养状态最为关注的问题，也是临床营养治疗的价值所在，但目前的报告多为小样本特定疾病的观察性研究，需要大样本及干预性研究对GLIM指导临床决策的有效性进行验证。