超声造影与CT/MRI肝脏影像报告与数据系统对肝细胞癌诊断评分的一致性分析

刘媛，李晨，吴明晓，罗晓捷，陈秀华，许静涌

(北京医院，a超声科，b放射科，c普外科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730)

肝细胞癌(HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一，其病死率居第3位[1]，因此早期诊断和治疗尤为重要。超声造影(CEUS)可实时动态显示微血管及组织血流灌注状态，分辨率较高，且无肾毒性及辐射，已广泛应用于肝脏病变的诊断[2]。美国放射学院(ACR)2016年8月首次发布了针对HCC高危人群的肝脏影像报告和数据管理系统(LI-RADS)，目前仍在不断修订及更新，其临床应用价值尚需进一步探讨[3]。以往的研究[4-5]大多探讨CEUS-LI-RADS对于HCC的诊断效能，对于不同医师之间诊断评分的一致性及CEUS-LI-RADS与CT/MRI-LI-RADS对HCC诊断效能的比较研究较少。本文旨在比较CEUS-LI-RADS与CT/MRI-LI-RADS对HCC的诊断效能以及不同医师之间诊断评分的一致性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年7月至2019年5月在北京医院就诊的具有HCC高危风险的肝局灶性病变患者的超声造影及CT/MRI资料。经过筛选，最终35例患者共47个病灶纳入本研究，其中男28例，女7例；年龄范围53～81岁，年龄(64±8.2)岁；所有患者均接受CEUS检查，其中16例患者(21个病灶)接受增强CT检查，19例患者(26个病灶)接受增强MRI检查。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①肝硬化患者；②慢性乙型病毒性肝炎患者；③诊断为HCC的患者；④病灶均经病理证实。排除标准：①CEUS或增强CT/MRI资料不完整；②病灶接受过介入或手术治疗。

1.3 仪器与方法

1.3.1 超声造影 采用GE Logic E9、Toshiba Aplio 500超声诊断仪，C1-5凸阵探头，频率2～5 MHz，具有低机械指数超声造影技术。造影剂采用Sono Vue(意大利Bracco公司)。

患者取平卧位或左侧卧位，选择最佳切面，启动超声造影模式，经肘正中静脉弹丸式注射Sono Vue 2.4 mL，随后快速推注5 mL 0.9%氯化钠注射溶液冲管。对病灶进行实时、动态观察3～5 min，并存储动态图像。

1.3.2 CT 使用GE HD750、Toshiba Aquilion one多排螺旋CT。扫描参数：120 kVp，300 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm。常规行平扫及增强三期(动脉期、门脉期及延迟期)扫描，经高压注射器静脉团注碘海醇80 mL，注射流率3.5 mL/s，分别于注射对比剂后25～30 s、60 s及3 min扫描获得动脉期、门脉期及延迟期图像。

1.3.3 MRI 扫描设备为3T磁共振扫描仪，包括GE Signa Pioneer、GE Discovery MR750，用8通道体部相控阵线圈采集信号。常规行T1WI、T2WI、DWI、同反相位及动态增强扫描。MR对比剂为钆喷酸二甲基葡胺(Gd-DTPA),标准剂量(0.1 mmol/kg)，注射速率2.5～3 mL/s，采用高压注射器经静脉注射。扫描方位均为轴位。

FSPGR脂肪抑制T1WI扫描参数：TR 3.89 ms，TE 1.74 ms，层厚≤6 mm，层间距≤ 1.5mm，矩阵512×512，FOV 38 cm×(34.2～38)cm。

化学位移同反相位成像扫描参数：TR 3.89 ms，同相位TE 2.32 ms，反相位TE 1.16 ms，层厚≤6 mm，层间距≤1.5 mm，矩阵512×512，FOV 38 cm×(34.2～38)cm。

脂肪抑制FSE T2WI扫描参数：TR为2～3个呼吸周期，TE 86.2ms，回波链<20，层厚≤6 mm，层间距≤1.5 mm，矩阵512×512，FOV 38 cm×28.5 cm。

DWI扫描呼吸触发单次激发自旋回波-回波平面成像(SE-EPI)序列：b值为0，600s/mm2，扩散方向为3个，并行采集加速因子为2，TR为2～3个呼吸周期，TE默认为最短(56.2 ms)，矩阵256×256，采用选择性水激励技术进行脂肪抑制，其他参数同T1WI。

LAVA动态增强扫描参数：TR为最短，TE为最短，层厚4 mm，层间距0，FOV (32～38)cm×(32～38)cm，矩阵512×512。扫描期相：包括平扫、动脉早期、动脉晚期、门静脉期及平衡期。注射对比剂后15～20 s及25～30 s连续采集动脉早期及动脉晚期，注射对比后50～60 s及3 min分别采集门静脉期及平衡期。

1.4 图像分析

1.4.1 超声造影 由2位不同年资的超声科医师(分别具有5年及10年以上腹部超声诊断经验)对所有病灶的超声图像进行独立盲法阅片，参照CEUS-LI-RADS V2017对病灶进行分类，不提供任何临床及病理资料。

1.4.2 CT/MRI 由2位熟悉腹部影像诊断的医师(分别具有腹部阅片经验4年及10年)对所有病灶的超声图像进行独立盲法阅片，参照CT/MRI-LI-RADS V2018对病灶进行分类，不提供任何临床及病理资料。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件进行分析。以病理为金标准，计算超声组和CT/MRI组2名高年资医师利用CEUS及CT/MRI对HCC的诊断符合率，应用χ2检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。应用Kappa检验分析超声组和CT/MRI组2名不同年资医师组内诊断的一致性。Kappa值定义为：0.81～0.99，一致性非常高；0.61～0.80，一致性良好；0.41～0.60，一致性中等；0.21～0.40，一致性一般；≤0.20，一致性差。

2 结果

2.1 病理结果 47个病灶最大径线范围为0.9～6.8 cm，最大径线(2.7±1.5)cm；经病理证实31个为HCC，2个为胆管细胞癌，2个为转移癌，7个为肝硬化结节，2个为血管瘤，1个为局灶性结节增生(FNH)，1个为肝脓肿，1个为复杂囊肿。

2.2 超声造影LI-RADS与CT/MRI-LI-RADS对病灶诊断评分的一致性比较 超声组两名医师利用CEUS-LI-RADS对病灶的评分一致性为中等，Kappa值为0.481(表1)。评分不一致的情况主要为：医师1评为LR-5而医师2评为LR-M的病灶有5个，医师1评为LR-M而医师2评为LR-5的病灶有6个，医师1评为LR-4而医师2评为LR-5的病灶有2个，医师1评为LR-3而医师2评为LR-M的病灶有1个。

表1 超声组两名医师利用CEUS-LI-RADS 对病灶的分类结果(个)

CT/MRI组两名医师利用CT/MRI-LI-RADS对病灶的评分一致性为中等，Kappa值为0.467(表2)。评分不一致的情况主要为：医师1评为LR-3而医师2评为LR-4的病灶有3个，医师1评为LR-4而医师2评为LR-3的病灶有1个，医师1评为LR-4而医师2评为LR-5的病灶有4个，医师1评为LR-3而医师2评为LR-5的病灶有3个。

表2 CT/MRI组两名医师利用CT/MRI-LI-RADS 对病灶的分类结果(个)

将LI-RADS 4～5类归为阳性，以病理结果为金标准，超声组和CT/MRI组两名高年资医师分别利用CEUS和CT/MRI对HCC的诊断符合率分别为80.9%(38/47)、89.4%(42/47)(表3，4)，经χ2检验，其差异无统计学意义，χ2=1.571，P=0.240。某典型病例影像图片见图1。

表3 47个病灶CEUS-LI-RADS分类与病理或临床 诊断情况(个)

表4 47个病灶CT/MRI-LI-RADS分类与病理或临床 诊断情况(个)

3 讨论

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，其中HCC占85%以上，多发生于肝硬化背景[6]。由于HCC影像学表现具有一定特征，因此影像学检查成为HCC常用的无创性监测和诊断方法。美国放射学院(ACR)于2011年首次发布了基于CT/MRI的LI-RADS分类标准，目前已发布v2018[7]，而超声造影LI-RADS由ACR于2016年8月发布，并更新至v2017，其分类原则与CT/MRI保持一致，目前仍处于不断更新及验证中[3]。既往研究表明将LR-4类及LR-5类归为阳性，利用CEUS-LI-RADS诊断HCC的准确度较高[8]，但关于不同医师之间的诊断一致性研究较少。有研究显示利用CT/MRI-LI-RADS，高年资医师之间的一致性高于低年资医师[9]。本研究分别比较了不同医师利用CEUS-LI-RADS及CT/MRI-LI-RADS分类评分的一致性及两者对HCC的诊断符合率。

本研究显示超声组两名医师利用CEUS-LI-RADS分类评分的一致性为中等，Kappa值为0.481，较文献中(Kappa值为0.218)一致性高[10]。这可能是因为本组病例中HCC比例较高，而非HCC恶性肿瘤中转移瘤较多，病灶多≥1.0 cm，并且在阅片前两名医师对CEUS-LI-RADS分类标准进行了严格学习和实践，尽量减少由于不熟练导致的不一致。医师之间不一致主要集中在LR-M与LR-5之间、LR-4与LR-5之间，这主要是由于两名医师对病灶是否廓清和廓清时间的判断存在争议。对于评分存在争议的大多数病灶，2名医师都认为病灶具有动脉期高增强，其中9个病灶1名医师认为廓清时间<60 s，而另1名医师认为廓清时间≥60 s，另外2个病灶伴有中央坏死，1名医师认为病灶环形强化，而另1名医师认为病灶为动脉期非环状高增强，因此造成了LR-M与LR-5的差异。另外3个病灶一名医师认为有动脉晚期轻度廓清，而另一名医师认为未见明显廓清，因此造成了LR-4与LR-5的差异。这点与文献[11-12]一致。本研究中的主要差异为廓清时间的判断，并且有2个HCC病灶廓清时间<60 s，因此笔者认为对于廓清时间的界定尚需要进一步探讨。

关于CT/MRI组2名医师利用CT/MRI-LI-RADS分类评分的一致性，本研究结果与文献报道(Kappa值为0.398～0.537)基本一致，其一致性为中等，Kappa值为0.467[13]。本研究中两名医师的评分差异主要集中在LR-3与LR-4之间、LR-4与LR-5之间，造成差异的一个重要原因是对次要征象的认识不同，其次对于强化或廓清不明显的病灶在判读上存在分歧。

本研究中超声组和CT/MRI组两名高年资医师利用CEUS-LI-RADS与CT/MRI-LI-RADS诊断HCC的诊断符合率分别为80.9%(38/47)、89.4%(42/47)，CT/MRI组略高于超声组，但其差异无统计学意义。由于CT/MRI-LI-RADS发布较早且不断修正更新，并且MRI软组织分辨率较高，序列较多，次要征象较多，为诊断提供的信息较多。尤其对于肝转移、胆管细胞癌等LR-M类病灶以及肝脓肿等，MRI多序列能提供更多信息，提高诊断的准确性。本研究中5个HCC在CEUS上被诊断为LR-M类，仅1个HCC在CT/MRI上被诊断为LR-M类。既往研究显示CEUS-LI-RADS对HCC的诊断准确率较高[8,14]，但其发布时间短，临床实践较少，仅利用主要征象进行诊断评分，可利用的信息较少，且尚需要进一步验证和探讨。

本研究尚存在一定的局限性，比如样本量较小，且仅对医师之间的诊断评分进行探讨，未对影像征象进行具体分析。

总之，不同医师利用CEUS-LI-RADS对病灶诊断评分之间的一致性与CT/MRI-LI-RADS接近，不一致的主要原因是对于是否廓清以及廓清时间的判定，这尚需要进一步研究来探讨。CEUS-LI-RADS对HCC的诊断具有重要参考价值，但仍需要大量研究来验证及修正，不断提高其诊断效能。