双歧杆菌治疗质子泵抑制剂致老年胃食管反流病患者肠道菌群紊乱的效果及对胃肠激素的影响

郭凡菱，黄红英，陈晋超，贺明元，宗玮,德吉措姆,马万援,刘安平

(1.青海省中医院，a制剂中心，b药剂科，c外一科，d风湿科，e心肾科，f肛肠科，g脾胃科，西宁 810000；2.青海西宁市食品药品检验检测中心)

胃食管反流病(GERD)是临床常见消化系统疾病，随年龄增长患病率也逐渐升高。GERD在欧美国家患病率为10%～20%，在我国约为12.5%[1]。质子泵抑制剂(PPIs)是治疗GERD的首选药物，治疗疗程应至少维持8周及以上[2]。长期使用PPIs可抑制胃酸分泌，导致胃肠道屏障功能障碍及菌群紊乱，双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌群数量减少，而葡萄球菌等菌群数量增加[3]。老年肠道菌群紊乱是导致肠道炎性疾病、腹部炎性疾病的重要影响因素，因此纠正长期服用PPIs老年患者肠道菌群紊乱对于老年GERD患者预后及生活质量非常重要[4]。肠道益生菌对肠道黏膜免疫反应、屏障功能均有一定调节能力，但在PPIs药物致肠道菌群紊乱中的应用效果尚较少报道[5]。本研究分析了双歧杆菌对肠道菌群数量、胃肠激素水平、营养状态及生活质量的影响，旨在为老年GERD肠道菌群紊乱患者的临床保健提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年2月至2019年3月青海省中医院脾胃科收治的78例长期服用PPIs的老年GERD患者作为研究对象，其中男性39例，女性39例；年龄(74.0±7.0)岁；合并高血压者12例，冠心病8例。另择同期体检的30例无GERD的老年体检者纳入非GERD组，非GERD组患者中男性18例，女性12例；年龄(73.9±7.6)岁；合并高血压者8例，合并冠心病者5例，GERD组及非GERD组患者性别组成、年龄、合并症差异无统计学意义。采用随机数字表法将GERD组患者分为观察组及对照组，经比较，两组患者性别组成、年龄、BMI、PPIs使用时间等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合GERD诊断标准[2]；年龄≥65岁；体质指数(BMI)<24 kg/m2；使用PPIs超过6个月；自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：合并GERD以外的其他急慢性胃肠道疾病者；合并糖尿病等内分泌疾病者；合并全身感染性疾病及器质性病变者；入组前3个月使用过抗生素、益生菌及益生元等药物治疗者。

1.3 治疗方法 两组患者均维持原有剂量口服PPIs药物，观察组在此基础上联合双歧杆菌三联活菌胶囊(上号信谊药厂有限公司产)，2粒/次，2次/d，用药时间为1个月。

1.4 观察指标 (1)肠道菌群测定：①标本收集：非GERD组受试者于入院后采集标本，GERD组患者于干预前后采集，留取中段大便，半小时内放入-80 ℃冰箱冻存。②DNA提取：取0.3 g标本，采用细菌基因组DNA提取试剂盒(北京TIANGEN生化科技有限公司)提取细菌DNA，采用微量分光光度计(NanoDrop 2000C，Thermo Scientific)测定浓度，电泳检测DNA质量。③引物合成：参考既往文献[6]及GenBank数据库，筛选目标菌群特异性引物(表1)，引物由上海生工生物科技有限公司合成。④定量分析：分别进行7种细菌16S rDNA荧光定量PCR，每个样品设置2个重复，由系统自动分析循环阈值Ct，根据标准曲线计算各细菌量。(2)胃肠道激素水平测定：干预前后取静脉血离心分离血浆，采用放射免疫法测定血浆胃动素(MOT)、胃泌素(GAS)，试剂盒由原子能研究所提供；采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定5-羟色胺(5-HT)、血管活性肠肽(VIP)水平，实验操作均严格按照试剂盒说明书进行。(3)营养指标测定：干预前后采集空腹静脉血，采用全自动生化分析仪测定血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平等营养指标水平。

表1 肠内主要目的菌群特异性引物序列及扩增长度

2 结果

2.1 GERD组及非GERD组受试者肠道菌群情况分析 GERD组患者双歧杆菌、乳酸杆菌数量显著低于非GERD组，肠球菌、葡萄球菌数量显著高于非GERD组(P<0.05)。见表2。

2.2 GERD组及非GERD组受试者胃肠激素水平比较 GERD患者血清GAS、5-HT、VIP等胃肠激素水平显著高于非GERD组，MOT水平显著低于非GERD组，差异有统计学意义。见表3。

2.3 观察组及对照组患者干预前后肠道菌群情况分析 与基线时间点比较，对照组患者治疗后各肠道菌群数量无明显变化(P>0.05)，观察组双歧杆菌、乳酸杆菌数量明显增加(P<0.05)，大肠埃希菌、葡萄球菌数量明显降低(P<0.05)，两组治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠埃希菌、葡萄球菌数量比较差异具统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 观察组及对照组患者干预前后胃肠激素水平分析 治疗1个月时观察组MOT水平均显著高于对照组，GAS、5-HT、VIP水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5 观察组及对照组患者干预前后营养指标比较 两组患者基线时间点Hb、ALB、PA等营养相关指标比较无统计学意义(P>0.05)，治疗1个月后观察组Hb、ALB显著高于对照组(P<0.05)。见表6。

表2 GERD组及非GERD组受试者肠道菌群情况分析

表3 GERD组及非GERD组受试者胃肠激素水平比较

表4 观察组及对照组患者干预前后肠道菌群定量分析湿便)

表5 观察组及对照组患者干预前后胃肠激素水平比较

表6 观察组及对照组患者干预前后营养指标比较

3 讨论

PPIs因其良好的改善胃酸分泌的作用而被广泛用于酸相关性胃疾病的治疗中，但近年来，超适应证、超疗程、超剂量等PPIs的不合理使用现象使得其对人体的不利影响日益突出，肠道菌群紊乱便是其中之一[7-8]。肠道菌群包括定植在肠道的所有微生物，在功能上可分为有益菌、有害菌及中性菌，正常生理状态下，肠道菌群可保持相对平稳的状态以保证肠道营养物质的代谢吸收，一旦这种稳态遭到破坏，则可引发多种疾病的产生。老年人本身伴有肠道抵抗能力的降低，而PPIs的使用可减弱胃酸抵御外源性细菌的作用，导致外源菌的大量定植，改变原有的肠道菌群稳态。既往已有研究证实，在长期使用PPIs的患者存在有害菌群的增多及有益菌群的降低[9]。本研究对比了长期使用PPIs的GERD患者及健康受试者肠道菌群数量，结果显示，GERD患者双歧杆菌、乳酸杆菌数量显著低于非GERD组，肠球菌、葡萄球菌数量显著高于非GERD组，提示长期使用PPIs患者存在菌群平衡失调现象。

目前认为肠道内益生菌有潜在抑制肠道恶性肿瘤发生、发展的作用；另外，肠道菌群紊乱也与肠道炎症疾病的发生及发展密切相关，因此改善老年人肠道菌群紊乱现象对于老年人健康有一定保护作用[10-12]。本研究将双歧杆菌三联活菌胶囊应用于长期服用PPIs的老年GERD患者中，结果显示，在治疗一个月后患者双歧杆菌、乳酸菌等有益菌群数量升高，而大肠埃希菌、葡萄球菌等有害菌群数量降低，提示外源性肠道益生菌的使用可一定程度调节患者肠道菌群平衡状态。郑家雷等[13]证实在化疗基础上联合使用双歧杆菌可有效纠正化疗导致的肠道菌群紊乱，对化疗所致胃肠道不良反应及营养不良也有一定改善作用；吴莉娟等[14]证实添加双歧杆菌的肠内营养可改善重症脑卒中患者肠道菌群，本研究进一步证实双歧杆菌对于PPIs所致的肠道菌群紊乱也有较好的效果。

肠道菌群稳态被破坏可引起多种胃肠道疾病的产生，益生菌、致病菌比例失调导致肠道局部免疫紊乱及脑-肠轴调节失衡是引发功能性胃肠道疾病的重要诱因[15]。本研究对各肠道激素的研究结果显示，联合使用双歧杆菌治疗后，患者MOT含量升高，GAS、5-HT、VIP等激素水平降低，提示双歧杆菌治疗具有改善胃肠道功能状态的作用。本研究对老年患者营养状态进行研究，结果显示，使用双歧杆菌的患者Hb、ALB水平较高，提示使用双歧杆菌可一定程度提高患者营养水平。目前认为肠道益生菌影响肠道菌群平衡进而影响肠道功能、营养吸收的作用主要为以下几个方面：益生菌可增加肠道免疫力，促进肠道上皮细胞分泌，增强肠道的防御屏障，抵御肠道致病菌的侵袭；另一方面，肠道益生菌的补充可对多种致病菌发挥抑制作用，有助于维持肠道菌群的平衡[16-17]。

综上所述，长期使用PPIs老年GERD患者存在肠道菌群失调现象，口服双歧杆菌三联活菌胶囊可纠正肠道菌群失调，改善胃肠道功能及机体营养水平，对老年GERD有较高的肠道保健作用。但本研究存在一定局限性，本研究实验样本量较小，随访时间短，未进行多中心临床研究，双歧杆菌对老年GERD患者肠道菌群、胃肠道功能的作用仍有待进一步扩大样本量并长期随访观察。