患方权利冲突境遇下的医疗决策及其矛盾之化解*

毕肖红，刘俊荣

(1 广州医科大学附属第二医院放射科，广东 广州 510260，daybreak-007@163.com;2 广州医科大学马克思主义学院，广东 广州 511436)

在医疗活动中，权利冲突不仅存在于医患之间，也存在于患者自身、患者与家属或代理人之中，以患者与家属或代理人的权利冲突更为突出。在以儒家文化为主体的中国传统文化中，家是一个生命共同体，家庭成员的疾病负担往往由家庭共同承担，但也正是因为家庭角色的介入而引发了诸多权利冲突。

1 患方自身权利冲突的基本情形

1.1 患者与家属之间的权利冲突

其一，患者知情同意权与其家属知情同意权的冲突。由于受儒家传统文化及医疗费用由家庭共同支付这一现实情况的影响，中国患者的知情同意不仅仅是患者的权利，往往隐含了患者家属的权利。《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。”一般情况下，患者与其家属的医疗选择是一致的，能够以患者健康利益为出发点，但选择冲突的情形也时有发生，主要是因为知情同意的权利主体界定不明晰，医疗机构不愿承担不必要的风险，从而出现许多类似“想救而不敢救”的情形[1]。

其二，患者生命健康权与其代理人知情同意权的冲突。对于限制行为能力或无行为能力的患者，包括不能完全辨认自己行为的精神障碍患者、昏迷患者等的医疗选择必须寻求代理人，由代理人按照预先提供的指导性嘱托或者以患者最大利益进行选择[2]。当然，代理人可以是家属，但并不限于家属。当代理人利益与患者利益不一致时，代理人的医疗选择可能会损害患者的利益，导致监护人的知情同意权与患者的生命健康权发生冲突，这些代理决策遭遇的困难不仅仅是家属/监护人所执行的医疗选择是否侵害了患者的生命健康权，同时也在于如何进行医疗选择才能代表患者的最大利益[3]。这种情形有时也存在于因经济利益而导致的利益冲突中，尤其在患者病情危重而代理人经济、精力、时间等条件较为紧张时，代理人可能会作出不利于患者治疗的决定。

其三，患者隐私权与其家属知情权的冲突。一般说来，当患者的隐私不影响他人及社会利益、不影响利益主体个人社会角色义务履行的情况下，并不涉及伦理问题。但当患者隐私可能会影响家人或他人利益时，患者的隐私权与家属生命健康权的冲突就凸显了。如在婚前检查中发现一方患有艾滋病，或患者患有严重的自残或伤害他人的倾向时，是否应当告知其配偶或准配偶[4]？我国法律目前对此没有明确的规定，在处理相关案件的实践中，常常遇到许多不便和冲突。

其四，患者知情同意权与其家属医疗决定权的冲突。在面对癌症等重病或绝症时，基于有利原则保护患者，医生和家属倾向于对患者隐瞒病情。患者即使身患重疾，也可能无法对自身病情真正知情，更无从谈起选择中的同意。此时，因家属行使医疗决定权，导致患者的知情同意权的缺位，类似情形在当前中国的医疗环境中普遍存在。医生的行善本质上应是尊重患者的自主权, 而非为患者代行利益权衡。尊重患者自主权就是尊重其基本人权,维护其人性之尊严。因此,有学者认为，不仅要在医疗实践中尊重患者的自主权,更应在法律层面切实保障其落实[5]。但是，问题在于当完全尊重患者的知情同意权，告知其真实的病情及预后，可能给其带来心理甚至健康的损害，这又违背了《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”以及《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施……不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”这势必给医务人员的知情同意的履行带来伦理难题。

1.2 患者自身不同权利之间的冲突

患者自主权与患者生命健康权的冲突。一般情形下，患者自身的自主权与其生命健康权是一致的。但在临床实践某些特殊情形下也时常会出现的冲突情形：①患者明知医疗选择不利于本身健康而为之，如安乐死、自杀，或因经济因素、信仰因素而选择放弃治疗、拒绝治疗或终止治疗等情形；②患者对可供选择的医疗方案缺乏认知或对医务人员缺乏信任导致抉择出现偏差，如2010年广州某医院一名孕妇临产时出现胎盘早剥，因危及母子生命，必须进行剖宫产手术。然而经医生、家人轮番劝说，孕妇仍坚决拒绝签字，甚至在手术台上大喊“要自己生”。最终，医生不得不在征得其家人同意后，强行为其进行剖宫产，才使生命得以挽救。

患者隐私权与生命健康权之冲突。对于未婚先孕的患者和性病患者，当医方询问病史时，患方常常会因保护自身隐私而隐瞒病情，从而影响医生对病情判断或耽误治疗。此时，患者自身的隐私权与生命健康权发生冲突。

1.3 患者权利与其他人权利之冲突

权利与义务是相对的，当患者个人利益与社会公共利益不一致时，实际上是患者的权利与社会其他人的权利发生冲突[6]。如传染病患者在行使其自主权、隐私权、人身自由权和身体支配权等权利时，同时也侵犯了他人的知情权、健康权，患者必须自觉履行相应的健康义务，如及时就医、详尽而准确地提供病史信息、配合治疗和支持医学研究等[7]。

2 医疗决策中患方权利冲突的实质分析

2.1 利益主体的价值判断视角之不同

在生命伦理学中，基于生命神圣论，从人的内在价值出发，强调人的生命价值至高无上，即使患者病入膏肓也要尽一切医疗的努力维持其生命[8]，但在实践中，这一主张可能会损害患者家属的利益或得不到其家属的经济支持；基于生命质量论，从人的外在价值出发，以患者自身的生存质量来衡量其生命对自身、他人和社会存在的价值，这可能会导致患者或其家属选择不利于患者生命健康的医疗方案[8]。

2.2 利益主体的价值需求取向之不同

什么是患者的最大价值需求？不同的角色主体有着不同的利益偏好，由此所带来的医疗决策方案选择也将有所不同。从医方角色来看，医疗服务的宗旨要求其首先考虑患者在医学上的价值需求，把是否有利于患者健康利益作为主要价值判断标准，把有利原则放在第一位；从患方角色来看，医学上的价值需求仅是诸多价值的一种，其他利益也会牵涉其中，如信仰自由、追求某种生活方式的自由[9]，以及医疗决策对家庭整体利益的影响等各种社会因素，更侧重于自主性。一般来说，自主与有利原则是一致的，目的在于维护患者的利益，以患者利益为主要目标。自主原则强调以患者作为其判断主体，有利原则强调以医务人员为判断主体，由于判断主体利益偏好的差异，导致了生命伦理实践中自主与有利的冲突。类似因价值需求判断主体不同而引起的冲突，不仅存于医患之间，也存在于患者与家属或代理人之间。

2.3 利益冲突的理论审视

家属或代理者与患者之间的权利冲突，实质上是利益的冲突。当维护患者利益预期会损伤家属或代理人的利益时，其医疗选择可能会损害患者利益，权利冲突就产生了。但是，无论家属或代理者如何进行医疗选择，最终仍需回归医方对医疗方案的抉择和实施，以调和者和主导者参与决策的医方，应当如何实施医疗决策才能满足患方的最大利益？基于不同的道德理论，可能会导向不同的医疗决策。

根据功利论的观点，行动的正当性关键在于行为的功利后果，强调以对他人、对社会的普遍功用作为道德价值评价标准。对患者医疗决策方案的选择，应以医疗方案预期得到的利益或效果大小作为衡量依据。但是，由于患者的利益是多方面的，不同的利益需求该如何计算？功利论对此并没有统一答案。而且，医患双方医疗信息不对称，医疗决策选择的过程带有一定的主观性，患方最后的医疗选择很可能仅是个人的偏好，并非一定对患者有利。上文论及的冲突具体情形，患者与家属之间的利益冲突就与“知情同意权”的行使主体具有密切关系，因知情同意权行使主体不同而引发的冲突，正是由这种偏好而导致[10]。因此，功利论以患者的最大利益去评价和选择医疗决策方案，势必将判断主体倾向有助于实现患者最大利益的一方，无论是医方还是患方，只要其判断有助于患者最大利益的实现，就应以其判断为准。

根据义务论的观点，一个行为的正确与否，并不是以这个行为所产生的后果来决定的，而是由这个行为的动机、行为本身的特性所决定，强调行为本身的正当性。在医疗决策中，应以责任和义务为行为依据，按照普遍认可的行为规则、规范及标准去履行义务。就此而言，在医方充分履行告知义务，患者对自己病情及诊疗方案充分知情的情况下，患者做出的自主决定，均可被认为其选择已最大限度尊重和满足其价值需求。患者价值需求大小，无需以利益或效用的大小作为价值的衡量依据。因此，义务论更关注患方的价值判断，医方的责任只是从自己的专业准则出发为患者提供价值判断的参考方案。但前提是患者自由且理性，因为有能力自由选择时，才存在遵循普遍道德法则的问题。如果患者的自主能力受限，不能有效行使知情同意权，可由其亲属或监护人代为行使[10]。

根据美德论的观点,作为价值需求主体的选择应着眼于行为者的品德，其关注的是作为判断主体应该具备什么样的德性，认为合乎道德规范的行为应该是出于行为者的内在德性[10]。基于此，在医疗决策中医务人员告知不再只是义务要求，而是自身的追求。如果医务人员具有仁爱美德，绝不会满足于知情同意的契约合同，而是会在医疗实践中寻求比合同规定更好的医疗实践，在医疗决策选择困境中为患者承担更多的风险和责任，力求做得更充实、更完美、更精细[14]。因此，根据美德论，在医疗决策中，患者的最大利益最终取决于医务人员道德品格而不是规则体系，倾向于由医方主导，因为只有医方才更能够为患者做出符合其生命健康需要的价值判断。

由上可知，何种价值需求才符合患方的最大利益，功利论、义务论和美德论有着不同的回答，各有其优势或不足之处。功利论和义务论属于规范伦理，关注人的行为，强调通过制定一系列的准则、原则或规范来规制人的行为。依此，临床实践中，患者知情同意权的落实可能变成仅是一种形式和程序，甚至可能成为医方规避责任和转嫁风险的手段，违背知情同意权保护患者生命健康的初衷[10]。功利论能最大限度保证患者的生命健康，但容易忽略患者的自主权和各种临床现实，追逐生命价值同时容易忽略对患者生命质量的考量；义务论能最大限度尊重患者自主权，但容易忽略对患方决策能力的评估；美德论能在更高的精神层面引领医方，医方能在规范要求之上为患者承担更多的责任与风险，为患者提供更周全的方案，但难以量化约束，其结果并不一定能够被患方所认同。因此，考虑到患方利益的复杂性、多元性，需要医、患双方的参与，只有双方的参与才能够将患者的医疗需求与非医疗需求、专业性判断与非专业性判断有机地结合起来，形成综合的利益考量。

3 患方权利冲突的化解路径

3.1 依据伦理基本原则及权益位阶的排序，化解患方自身的冲突

尊重原则、不伤害原则、有利原则和公正原则作为生命伦理四个基本原则，已得到学界的共识，并被作为伦理决策的重要依据。通常情况下，四个原则各有自己的调整范围,但是在某些具体的医学伦理决策境遇下,这些原则的调整范围可能出现交叉,当从不同的原则出发对同一伦理问题得出不同结论时，就产生冲突了[11]。如医疗决策中患方自身知情同意权和生命健康权的冲突，实际上是尊重自主原则与有利原则的冲突。医学伦理四原则在道德优先性上的顺序安排,可以为由原则冲突所导致的道德难题提供一个较为明确的解决思路[11]：当伦理决策涉及他人或社会整体利益，患者权利与其社会义务发生冲突时，在不影响患者根本利益的前提下，公正原则应处于优先地位，应当充分考虑到社会利益。如疑似新冠肺炎病毒感染者应当自觉履行居家隔离的义务，以维护他人和社会的利益；当伦理决策主要涉及患者个人利益时,自主原则应具有优先于有利原则与无伤原则的道德优越性。但前提是医方的充分告知和患者具有知情同意的能力，确保决策主体是患者本人，而非患方中的代理人；患方中的决策权是以代理人履行时，应确保有利原则优于自主原则，以确保患者健康权的实现，以解决患者自主权与家属参与医疗决定权之间应以谁为先的问题。

3.2 从法律层面明确患者家属或代理人参与医疗决策选择权的边界

目前，我国的医疗实践普遍将患者家属或代理人作为重要的医疗选择主体，在伦理和法律中均占有重要的地位，尤其在签字制度上，这对医疗决策有着重要的影响。那么家属的权利应是独立的还是从属于患者的？《执业医师法》未对患者和亲属的知情同意权进行先后或轻重的区分[12]。《侵权责任法》则把患者本人的知情同意权放在优先与主要地位，更加注重对患者自主权的保护[12]。可见，患者家属的参与医疗决定权与患者的自主权并没有明确界限，在行使过程中也常因边界模糊而带来许多纷争[13]。因此，我们在肯定传统家庭的地位和作用时，还应给予其明确的界定。

权利与权利之冲突作为利益冲突的一种重要形式，其实质是权利边界的冲突或界定不清所致。“权利边界模糊性产生的原因是因为权利是对客观现实的反映与表现，这种反映与表现的本身就是不完全的、有限的，不可能准确地确定权利的范围和权利的边界，所以权利的边界就会产生模糊性[14]。”但是，法律具有概括性、抽象性和相对稳定性等特点，权利边界产生模糊性是不可避免的。因此，法律需要不断地进行完善，以“义务限制原则、权利位阶原则和价值或利益衡量原则”为权利冲突解决的基本原则，通过立法、司法等途径避免权利冲突的产生，以使权利边界更加清晰[15]。厘清患者、家属或代理人、医生三者的权利行使顺序及边界，有助于减少冲突的产生。

3.3 充分发挥“医生+患者+家属”共享决策的作用，平衡三方利益

“医疗决策是一种风险性决策，医疗方案最佳化只是一种伦理的、理想化的诉求，在现实医疗活动中没有集绝对有效、安全无害、无疼无痛、耗费最少于一 体的最佳医疗方案，最佳化只是相对而言的。”[16]不同的利益主体有不同的价值判断或利益需求，最佳方案也未必能在医生-患者-家属三方中达成一致。面临价值多元化境况，如何在医疗决策方案选择时，更好地解决存在于医患之间、患者与家属或代理人之间的道德分歧？医生的权威也是有限的，强调任何一方权利的优先性都可能会矫枉过正。根据恩格尔哈特的允许原则：“涉及别人的行动必须得到别人的允许，不经别人允许就对别人采取行动是没有道德权威的，个人有权对自己施行任何自己认为适宜的道德行为”[17]。患者有权决定应到他自身的医疗手段，换而言之，无论医生、患者家属采取何种医疗方案，均须得到患者的允许，因为患者本人是医疗措施的接受者。但是，强调患者的自主权，并不代表是完全由患者的自主选择，因为只有在医生充分信息告知，患者才能做出合理的医疗决策方案选择，但在中国传统文中，患者自主权的行使也不可能完全独立于家属。因此，在面对医疗决策选择分歧时，医生-患者-家属之间只能诉诸三方，共同参与构建了一个中立性的道德框架——相互尊重、平等协商[17]，当医疗决策是由利益相关者达成共识的，才能真正地具有道德权威。而诉诸“医生+患者+家属”共享决策模式，有助于解决持有不同道德价值判断和利益需求的分歧。