射频消融治疗HIV阳性合并肿瘤患者的教学体会

首都医科大学附属北京地坛医院肿瘤内科 （北京 100015）

内容提要：由于HIV发病率的增高，HIV合并肿瘤的患者逐渐增多，很多HIV合并肿瘤得不到手术或不能外科手术，射频消融微创技术显现了很大优势，由于其微创，具有出血少或不出血，易于消毒，感染并发症低等优点，于肝癌、肺癌等肿瘤的临床应用越来越广泛，地坛医院在射频消融治疗HIV合并肿瘤的工作中，积累了一定的高等学校教学经验及体会，以期为更多的患者提高肿瘤治愈率，延长生存期，并最大程度的减少医疗暴露的风险。

肝脏恶性肿瘤的治疗方法包括手术切除，射频消融，肝动脉介入栓塞化疗，多吉美及乐伐替尼靶向治疗，PD1免疫治疗等，而射频消融是治疗肝肿瘤的重要微创治疗手段，可达到局部根治的效果。同时，射频消融治疗早期肝癌达到了手术切除的效果，对于中晚期肝癌或外科手术后复发的肝肿瘤，射频消融具有延长患者中位生存期，甚至使患者长期生存的疗效，并达到改善生活质量的目的，对于不能手术的早期肺癌及肺转移癌也具有很好的效果，对部分肾癌射频消融也有很好的疗效。尤其是对于HIV合并肿瘤患者，HAART治疗、化疗联合射频消融技术可以大大提高患者的生存期，使这部分患者临床获益与非HIV感染者相同，因此，在HIV感染者中推广射频消融技术具有重要意义。射频消融术已广泛应用于地坛医院临床治疗中，在HIV合并肿瘤的射频消融教学过程中，本文对如何避免医务人员的职业暴露，提高疗效及减少患者感染等并发症的发生等问题进行总结分析，以期为读者提供参考[1]。

1.制定高等学校HIV合并肿瘤的教学培训规划

培训内容：岗前培训，临床培训，病例分析、考核及带教总结，带教后资料存档。

教学培训的文献及教学书籍：2015版艾滋病诊疗指南[2]，《肝癌射频消融——基础与临床》《肺癌射频消融治疗技术》《肿瘤射频消融治疗学》《人体解剖学技能培训教程》。

制定HIV患者射频消融相关规章制度及流程：①射频消融微创治疗手术操作流程；②HIV相关的射频消融治疗室消毒隔离制度；③手术相关并发症应急处理流程及制度；④HIV感染性疾病相关微创手术职业暴露与防护制度等。

2.岗前培训

2.1 明确HIV的临床特点、传播机制

艾滋病患者微创手术过程中，一般主要传播途径如下：①手术接触患者血液，锐器刺伤或割伤术者或助手的皮肤；②器械消毒不严格；③血制品传播[3]。HIV病毒主要存在于HIV相关肿瘤患者的血液中，对于肿瘤患者做射频消融微创治疗，要注意血液传播，尤其是高病毒载量的HIV患者，腹水、胸水及精液和乳汁接触极少，不是传染的高危因素，所以严格手术操作规范，血液接触是微创手术消毒隔离的重点。

HIV主要造成人体的免疫系统缺陷，主要表现为T细胞亚群中CD4阳性的T淋巴细胞数量极度减少，在临床上可表现为免疫缺陷患者合并肿瘤进展快，疗效差，中位生存期短。

2.2 预防措施

2.2.1 加强管理制度及操作流程防控

加强射频消融微创治疗室的科室管理制度，严格执行手术室的消毒隔离流程，预防并及时处理职业暴露感染；HIV病毒对物理因素和化学因素的抵抗力都很差，对于射频消融术中血液等污染，尽早且彻底地使用消毒剂及紫外线处理，对于高病毒载量的HIV患者手术，可以带口罩及防护眼睛，防止黏膜被病毒污染。让学生明白艾滋病是可防可治可控的，从内心上克服恐惧心理[1]。

2.2.2 HIV职业暴露后的处理原则[2]

①存在伤口且有血液及分泌物污染时，应尽可能挤出损伤处的血液，用流动的清水及肥皂液冲洗伤口，然后再用0.5%碘伏或者75%的酒精对伤口或被污染的局部进行消毒等处理。②可能被污染的手术台及用品，用肥皂液和流动的清水清洗，然后上述消毒剂处理被污染局部。③暴露后预防治疗：适应证：因为射频消融治疗是针刺微创手术，对于高病毒载量的HIV患者于射频消融术前也不需要采取预防用药，但是对于有可能暴露于HIV的感染者，例如手中锐器刺伤术者或助手皮肤，需要给予HIV暴露后预防性HARRT治疗，根据指南及临床实际经验，推荐方案为：TDF+FTC（3TC）+LPV/r或RAL。

开始治疗的时间及疗程：在发生HIV暴露后尽可能在第一时间内（尽可能在1h内）进行预防性用药处理，最长时间不超过1d，用药方案的疗程为连续服用28d。

2.3 肝肺肿瘤射频消融治疗的基础及CT等影像学知识的学习和掌握

学习射频消融治疗肝肿瘤、肺肿瘤等的绝对适应症及禁忌症，以及在国内外肿瘤指南中推荐的使用范围，初步掌握肿瘤消融并发症的处理，如肝被膜下出血、消融综合征等的处理。学习胸腹部影像学知识，尤其是肝胆系统及胸部的影像学，初步掌握常见肿瘤部位的影像解剖，在学习的基础上，对于肝肺不同部位的肿瘤，尤其是肿瘤与肝内血管及胆管，肺肿瘤与肺动脉及主气管等的比邻位置有初步的了解，重点掌握脏器深部及不同部位射频消融穿刺治疗方案的制定，进一步了解肿瘤射频消融治疗后的影像表现，术后的随访等。

2.4 HIV患者射频消融相关培训

包括射频消融微创治疗手术部分及肿瘤内科HIV合并肿瘤患者的诊治、制度培训、消毒隔离及医患沟通，患者隐私保护的培养等，使学生尽快适应射频消融微创治疗的工作，掌握HIV感染性疾病相关肿瘤微创手术职业暴露的实际处理方法。

主要包括：①参加手术者，术前检查头颈部、双手、前臂皮肤以及其他身体部位有无破损，有破损者原则不参加手术。②微创手术医生及护士要配戴一次性保护眼镜，佩戴具有防污染物渗透功能的口罩、按照外科手术室操作要求，带无菌手套，手术操作完毕，进行外科无菌刷手，消毒措施；手术采用一次性防水铺巾。③选派有资质带教老师、业务熟练、有防护经验的护士及熟练的CT等影像技师。④做好患者隐私保护及医疗安全工作。隐私保护是必备的，对于围手术期患者来说主要是感染及传染问题，要求患者HIV病毒载量＜10copy/mL，对于患有卡氏肺囊虫肺炎或结核需要用磺胺药物及抗结核药物控制，无传染性时做肿瘤射频消融治疗。⑤做好终末医疗垃圾废弃物的处理工作，使用后的锐器应当毁形，然后放入不能刺穿的利器盒内。

3.临床系统培训

3.1 岗前培训与考核

对学生进行岗前考核，了解学生掌握HIV特点及感染路径及预防措施的情况，HIV合并肿瘤患者的临床特点、CT等影像学要点、射频消融治疗的综合知识水平，针对学生制定HIV、射频消融、肿瘤三方面的系统培训方案，进行HIV感染暴露病例的模拟暴露预防及相关消毒隔离培训。

3.2 肿瘤射频消融技术培训

按照循序渐进的原则[4]。

3.2.1 射频消融体外培训

射频消融体外培训利用体外猪肝穿刺并消融。

3.2.2 射频消融临床培训阶段

临床见习阶段：要求每位实习生至少仔细全程观摩2例HIV患者合并肝肿瘤或肺肿瘤射频消融手术；了解射频消融操作步骤及术中防护知识：手术的操作过程有穿刺，穿刺部位出血，故穿刺手术HIV职业暴露风险增高，是手术医生发生职业暴露的最常见环节，需要全体学员熟练掌握。射频消融为微创操作技术，出血量极少，需要注意的关键是刀片割伤及引导针和射频电极的穿刺伤，手术者在进出射频消融针及引导针操作时，需要严密防止误操作伤及自己、助手及护士。通过培训，最大限度地减少学员HIV职业暴露的风险，针道少量出血必须使用止血钳或镊子夹持纱布等处理，防止暴露于患者的血液从而引起感染。

引导针穿刺阶段：射频消融引导针穿刺比较安全，可以在教师的演示及指导下，由学员独立进行引导针的穿刺，病例数要求＞5例。

引导针穿刺成功完成后，进入射频消融针穿刺阶段：由学员引导针穿刺，然后按照引导针的方向及深度，选择非高危部位的肿瘤，由学员对患者行射频消融电极针穿刺。

4.病例分析、考核及带教总结并存档

教学后，经过病例分析、考核合格后存档。上述带教过程使学生了解射频消融微创治疗肿瘤的原理，临床技术及应用，初步掌握射频消融穿刺技术的步骤及基本的操作技能，熟悉HIV患者微创治疗的职业暴露预防及处理，培养与提高医学生HIV合并肿瘤的射频消融微创技术能力，提高相关病毒性疾病的暴露预防和消毒隔离的医疗水平，更好地适应高等医学院校优秀复合型人才培养的需要。