从临床视角分析病种分值结算模式下医保基金的医疗监管策略

李才明，张莹，黄海鹰，冯丽

1.广东省惠州市第一人民医院神经内科，广东惠州 516003；2.广东省惠州市社会保险基金管理局惠城分局医疗生育待遇核发股，广东惠州 516001；3.广东省惠州市社会保险基金管理局医疗生育待遇核发科，广东惠州 516001

广东省惠州市医疗保障局和惠州市社会保险基金管理局全面实施基本医疗保险按病种分值付费办法，结合各项配套措施的陆续出台，取得了一定的成效，实现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标，这与病种分值结算办法紧密相关，同时医疗监管也发挥着不可或缺的作用[1]。

为了形成相互监督机制，惠州市医疗保障局和惠州市社会保险基金管理局建立“第三方专家审核”制度[2]，组织定点医院的临床专家开展背对背互审和检查，通过让医院参与对照和审核过程，对互审/检查的意见逐条梳理核实反馈，体现公开透明，同时也促进各定点医院互相学习，取长补短。由于医疗保险涉及医疗服务领域的问题比较多，也比较复杂，专业性比较强，作为临床专家，既要懂医疗知识，又要了解ICD 编码和分值，如何对定点医疗机构进行检查，使问题得到公正和权威的解决，自身能力也需不断提高[3]。

根据《国家医疗保障局关于做好2019 年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发[2019]14 号）文件精神，持续打击欺诈骗保，巩固高压态势，惠州市医疗保障局和惠州市社会保险基金管理局组建了专业化的监管团队，结合基金监管的重点和多年的检查经验，总结了定点医疗机构存在以下主要问题，并提出医疗监管的针对性策略，取得了一定的效果，现报道如下。

1 高套或者乱套分值

与“按病种付费方式”不同，病种分值结算是通过对本地区各医疗机构历年发生的住院病种及费用，进行调查统计与科学分析，确定本地区各病种合理的平均费用水平，以分值来表示各病种间的平均费用比例，从而抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系，既确保收支平衡，也有利于参保人医疗待遇的保证[5]。惠州市自2018 年起全部定点医疗机构实行按病种分值付费，不同等级医院分值乘以不同的系数，医院每月以累计出的总分值与医保管理机构结账。分值计算方法为主诊断+主手术/操作，病案首页主要诊断就对应分值。主要诊断为对患者健康危害最大、花费时间精力最多、住院时间最长的，一般是住院的理由。主要手术/操作的选择必须与主要诊断相一致，如同时存在与主要诊断相关的手术，选择医疗消耗最多、风险最高、难度最大的为主要手术或操作。临床医生有可能将诊断升级从而获得高的分值，医院审核人员也有可能将原本分值低的诊断往分值高的诊断上套。因此医保经办机构的审核人员将审核的重点指向诊断的合理规范性方面，定点医疗机构存在的主要问题包括以下3 个方面。

1.1 主要诊断选择错误

当存在2 个及以上的并发症或合并症时，应选择影响较大的主要诊断，比如疤痕子宫（O34.2 传统手术108分）进行剖宫产术，但选择“胎膜早破”（O42.9 传统手术117 分）为主要诊断。当存在多个疾病时，应选择已治疾病为主要诊断，例如患者住院期间主要治疗痛风性关节炎，合并骨质疏松但并未进行治疗，选择重度骨质疏松（M81.9 保守治疗85 分）为主要诊断替代痛风性关节炎（特发性痛风M10.0 保守治疗74 分）。定点医疗机构容易高套肺部感染、冠心病、脑梗死、脑出血、肿瘤的姑息治疗等疾病。比如头晕患者，尤其是伴有高血压的患者，头CT/MR 提示脑腔隙灶，但无相对应的神经系统症状和体征，主要诊断应该为脑动脉硬化或者/脑动脉供血不足（80 分），但如果诊断为“脑梗死”（175 分）或者短暂性脑缺血发作（TIA）（193 分）则为高套分值。

1.2 主要诊断对应编码错误

当主要诊断有明确表明病因、病理、部位、临床表现等时，应该选择与之对应的疾病编码，更能体现医疗水平和患者的实际情况。例如输卵管妊娠（O00.1 传统手术133 分）而未特指的异位妊娠（O00.9 传统手术52 分）；肺炎[其他未特指的细菌性肺炎]”（100 分），而“肺部感染”（220 分）。临床医生或者医院医保科人员如果对业务不熟悉或者人为故意，容易出现编码错误。所以临床专家审核时不但要熟悉临床业务，也要熟悉ICD 编码。

1.3 主要诊断与主要手术操作不一致

患者如同时存在与主要诊断相关的手术，选择医疗消耗最多、风险最高、难度最大的为主要手术或操作。比如腰椎间盘突出症的患者，未做手术，住院期间发现直肠息肉，行直肠息肉切除术，此时应该上传编码为M51.3保守治疗（68 分），不能上传M51.3 传统手术（409 分）。在复合伤的患者中尤其要注意，如胸椎骨折行保守治疗，合并根骨骨折行切开复位内固定术，不能上传胸椎骨折S22.0 传统手术（467 分）。如刮宫术引起脓毒血症，经过保守治疗出院，应该上传脓毒血症A41.901 保守治疗189 分，不能上传手术（69.0201 刮宫术），否则分值将变为脓毒血症A41.901 传统手术467 分，这明显是不合理的。

2 不合理住院（轻症入院）

临床医生收治患者时一定要严格把握住院指征，审核专家应该仔细审核病历判断病情，尤其是病程记录描述的病情变化，必要时查阅疾病的最新指南，以判断患者是否需要住院。比如某患者“胃肠功能紊乱”入院，主诉为“腹痛1 月，加重1 d”，但全腹CT 及其他检查结果基本正常，治疗也简单，入院第2 天症状即缓解，无其他异常，专家认为该患者可门诊治疗，故判定该患者为轻症入院。专家也要注意护理记录和体温单上面的患者外出次数，如果患者住院期间经常请假回家的，很大可能患者病情无需住院，门诊治疗即可。目前“广东省医疗保险费用审核系统”会对全省各地市医疗保险结算数据进行核查，对于“手术数量为0，除床位费外，检验检查费超过90%”的，移交回当地审核，医疗监管应该重点关注。

3 分解住院、二次返院和挂床住院

有些定点医疗机构因为某个患者的住院费用太高，予以办理出院，当天或者第2 天又办理入院，或者院内转科，判定为分解住院[4]。如果患者15 d 内因同一病种入院，或者不是同一病种，但用药诊治与上一次住院基本一致，则不计分值，判定患者为二次返院。但属于急危重症的，按照急危重症二次返院结算。这就需要专家医疗业务知识，判断该患者是不是属于急危重症。恶性肿瘤放化疗除外，该类患者在一个年度内因同一周期的放化疗只计算首次起付标准。对于挂床住院，专家应该注意超长住院的患者，往往是患者或家属不愿意办理出院，尤其是病情轻、病程记录、护理记录或者体温单上提示患者经常请假回家的，这种患者住院是不合理的，该患者挂床住院的可能性很大，这种情况在康复理疗科比较常见。

4 不合理收费

定点医疗机构存在的不合理收费行为主要表现在分解、超标准、重复或套用项目收费等方面。比如测血压3 次/d 是不能收费的（其费用已经包括在分级护理上面），有些机构往往套用“动态血压监测”的项目进行收费。打包收费的项目，除非另外注明可以收费的耗材外，其他一次性耗材，比如一次性手套、一次性尿杯、棉签、碘伏、床罩、压脉带、尿盆、便盆、枕套、中垫单、床单等是不能另外收费的。审核专家在进行医疗监管时，审查病历的同时要打印出患者的费用清单，一一对应收费项目及价格，尤其注意没有收费代码的，多为手工录入收费项目，该项目为不合理收费可能性最大。另外，要注意吸氧收费小时数不能超过住院天数乘以24（h）、测血糖的记录结果与收费次数相符与否。在超标准收费的方面，定点医疗机构容易将小伤口的换药收费为大换药、十二导联的心电图按照十八导联收费等。所以审核专家不但医疗业务要熟悉，还要掌握收费项目及其价格，才能进行有效的监管。

5 过度诊疗（不合理检查、用药和治疗）

对于过度诊疗的判断最能体现审核专家的临床水平，专家一般情况下可以根据患者的诊断，结合病程记录、护理记录，判断患者的病情，对应相应的检查、药物和治疗目录，判断有没有不合理或者违规的地方。定点医疗机构存在的问题主要表现在以下几个方面。

5.1 抗菌药物使用不规范

对于抗菌药物的规范使用，国家已经有明确的使用规范及管理制度，但有些医疗机构在选用抗菌药物时往往没有严格掌握适应证、无指征联合使用或者预防性应用抗菌药物不合理、不规范。比如静脉输注抗菌药物同时口服同类抗生素药；没有根据感染部位、药敏结果、抗菌药物级别等选择相应的药物；有些甚至滥用抗生素（无指征使用，如病毒感染时）。临床专家应该根据病情，对应规范和管理制度来判断抗生素的使用合理、规范与否。

5.2 无指征或者超说明书用药

比较常见无指征或者超说明书的药物为神经营养药、辅助用药和中成药制剂（如通血管药）。国家卫生健康委和国家中医药局在2019 年7 月公布了《第一批国家重点监控合理用药药品目录》，共20 种化药及生物制品，绝大部分是神经内科和康复科常用（其他科室也不少使用）的辅助用药，如神经节苷脂、脑苷肌肽、奥拉西坦、鼠神经生长因子、小牛血去蛋白提取物等，医疗机构使用这类药物时具有一定的规律，如某医院的某一种或者几种科室均使用同一个或者几个药物，有时甚至联合使用，这些药物在该医院使用的数量或者金额排名靠前，有“地域性”的特点，这与厂家的营销有很大的关系。所以审核专家在审核病历时要重点关注这些药物的使用，注意判断这些药物有没有相应的使用适应证，如果没有则为超说明书用药，除非该医院经过伦理委员会讨论通过并备案，否则均为不合理用药。比如“鼠神经生长因子”的说明书上面注明适应证为“正己烷中毒引起的周围神经病”，临床医生往往将其使用在“糖尿病性周围神经病、面神经炎”等，有些甚至在脑梗死、头晕、脑动脉硬化、后循环缺血的患者中使用，社保部门也应该对这些药物进行重点的监控。

至于中成药的使用上，考虑到地域特点，中成药在广东省的使用还是比较多的，2019 年7 月国家卫生健康委在公布《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的同时，就强调：对于中药，中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的“辨证施治”原则开具中药处方。其他非中医类别的医师，必须经过学习并取得相应的证书才能开具中成药处方，而且强调“辨证施治”原则。但多数医疗机构的非中医类别的医生没有取得相应的资质，很多单位也默认非中医类别的医生开中成药，甚至中药饮片，这就决定了定点医疗机构非中医类别的医生开具中（成）药的水平参差不齐，甚至在某些利益的驱动下滥开中（成）药。国家公布的重点监控的目录中就有“曲克芦丁脑蛋白水解物”和“丹参川芎嗪”，这就要求临床专家在检查时要关注中成药的使用。尤其是某些中成药，使用适应证比较窄，如“红花黄色素”仅使用于“冠心病”，但很多医生想当然地认为它是“通血管、疏通循环”的药物，将它使用在“脑梗死”的患者，这种现象就是“超说明书用药”。另外，很多基层医疗机构联合使用同类的多种中成药的情况也不少见，尤其是“通血管药”，如使用“血栓通注射液”的同时口服“血塞通”“银杏滴丸”“脉血康”等。据报道[6]，一般情况下，中药注射剂成分复杂，与其他药物的相互作用还不充分，因此应该单独使用，不建议与其他药物联合使用，这是目前控制风险的有效办法。作为临床专家，不一定要记得每一种中成药的适应证，主要靠平时的临床经验，而且每一家医疗机构在使用药物有一定的规律，有常用的一种或者几种中成药药物，检查时可查阅相应药物的说明书即可。

5.3 不合理检查

不合理的检查主要表现为过度检查。有些定点医疗机构有“常规套餐”，但往往“常规性”的“套餐”检查项目不一定就是合理的，比如患者一入院就“常规”做上腹部B 超/CT、泌尿系B 超、肿瘤4 项、甲状腺功能等“全套”检查，这种情况多见于入院做“体检”的患者（该病例可能也存在有“轻症入院”的可能？）。临床医生应该按照病情选择相应的检查项目，如果该项目与病情无关则为“不合理检查”。另外要注意一些与性别有关的检查，如女性检查前列腺抗原、绝经期妇女查尿妊娠试验等则为检查不合理。临床专家要根据患者的诊断、病程记录和护理记录，判断患者的病情，结合自己的临床经验来判断患者进行该项检查是否合理。

5.4 不合理治疗

不合理的治疗主要表现为过度治疗，过度追求“总收入”或者“毛收入”。临床专家要根据患者的诊断、病程记录等，结合自己的临床经验来判断该项治疗对于该患者是否必需的，尤其在检查基层医疗机构或者“重业绩/效益”的私立机构时，例如足趾骨折患者行“石膏外固定”。另外，在康复理疗科，过度的物理治疗也比较常见，临床专家需要注意。其实，定点医疗机构应该理解我国的社保政策，“用耗费最少的医疗资源获得最大化的治疗效果，从而实现用最少的钱获得相应的分值”，要用“绿色GDP”的思想，不要单纯看“总收入”或者“毛收入”。

6 诱导参保人员住院

诱导患者入院多见于相对较小的定点医疗机构，往往借“慈善、义诊”或者其他形式到辖区进行筛查，一般选择病情轻、住院时间不长、“收效快”的病例，这就决定了它们存在以下特点：入院患者居住地一致（相同或相邻的村镇/小组，或者养老院等）、入院时间集中于同一时间段内，其他时间段很少患者住院，诊断基本相同，如“翼状胬肉、老年性白内障”等，入院通知书上面的押金金额可能低于正常情况下需要交的数目。这种情况下临床专家要熟悉住院指征和流程，必要时查阅该疾病的最新进展等以判断该患者有没有住院指征，综合现场检查情况、询问记录，与相关人员一起来判断该医疗机构有没有诱导患者入院。

7 伪造病历或者虚假病历

根据国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发[2018]21 号）通报的欺诈骗取医保基金典型案例，有些医疗机构为骗取医保费用，利用患者的身份证等伪造患者住院，由于病历为专业的医务人员编写的，这就要求临床专家要有一定的临床经验，认真审阅患者的诊断、病程记录、护理记录、体温单等与检验检查结果，看看有无矛盾之处。惠州市社会保险基金管理局与定点医疗机构签订的服务协议中也明确规定，“病程记录及医嘱明显不符、病历内容有伪造、医嘱内容与实际检查、治疗明显不相符的”为虚假病历。比如病程记录和护理记录均提示患者病情比较严重，但检验和检查结果基本正常的情况，则要注意有没有伪造病历的可能，要将此线索提供给相关人员做进一步的核查。另外，要将多份“嫌疑”病历一起查看，因为伪造病历时多采用“复制、粘贴”等功能，往往这些病历中患者主诉、现病史、既往史、个人史、月经史等相似，首次病程记录、病程记录、术前小结、手术记录高度相似，甚至放射科、小便常规、大便常规结果也可能相似。临床专家可以有针对性地抽查某一时间段、某一诊断的病历来审阅，为社保部门的进一步的核查提供线索。

8 其他问题

社保检查时要注意的问题还包括：患者处方与社保IC 卡刷卡签名不是同一人；处方单上性别、年龄、住址、诊断等填写不完善；无社保自费控制单或有社保自费单但无患者签名、无核实痕迹（无人证相符和医师签名）。作为临床专家，要关注的是：与特定门诊病种诊疗无关的医疗费用由特定门诊支付。比如患者为“高血压”特定门诊，未审批到“糖尿病”特定门诊，但患者同时有高血压、糖尿病，开药时将治疗糖尿病的药物一起开，所有药物均由“高血压”的特定门诊来支付。甚至有一些“肿瘤”的患者，用“肿瘤”特定门诊的费用来支付其他费用。所以，临床医生在开药时要注意审核患者所批复的特定门诊的病种名称（诊断），临床专家审核时也要有针对性地核实患者所批复的特定门诊的病种名称（诊断）与处分药物相符与否。

综上所述，定点医疗机构要针对深入地分析和认识自身在医疗保险管理中存在的问题，然后制订出针对性的改善策略，规范医疗行为，争取让患者及家属用较少的费用得到优质高效的医疗、医保服务。医保部门要建立专业化的监管团队[7-8]，更好地完善医保的相关监督体系，这样才能全方位地加强我国的医保监管队伍的专业性，实现专业化的团队建设，实现高品质的监管。彻底地打破传统事后监督的模式，完善监督的方式方法，把监督贯彻到事前、事中以及事后三个重要的方面，全方位实现监督管理。参与医疗监管的临床专家不但要有丰富的临床经验，要熟悉疾病的编码/分值，而且要注意随着医疗环境的变化，及时发现新问题，不断学习提高，才能很好地履行医保医疗监管职责。