医生道德形象与医患关系建设*

莫 楠

(福建医科大学健康学院，福建 福州 350122，gmn841002@163.com)

在长期的历史积淀中，道德被认为是医生职业应包含的最重要因素之一，根据调查，医德与医术在影响医生形象方面起着重要作用，且以医德为重[1]，表明道德形象在医生职业形象中占据主要地位。医生良好的道德形象是职业精神的集中体现，是患者心中的要求与期许，但在当前社会中，我们面临医生道德形象的分裂：一方面，患者对医生道德形象负面评价不断，对医生缺乏信任；另一方面，医生对自身辛苦树立的道德形象未被认可感到委屈、迷茫。这种分歧给医患关系造成了不利影响，亟须我们对其成因进行思考，并提出解决之道。

1 医生道德形象的内涵

道德形象是个体或者群体道德思想、行为的综合体现，也是其在道德上给人留下的整体印象，既包含主体对自身的道德规定，又作为在伦理关系中与另一方互动的中介。同时，形象也可看作是象形成的过程，所以道德形象一方面有较为稳固的内容，另一方面又在塑造者与评价者的互动中不断变化调整。

“人的形象是人对自己的认识所形成的图像或图式”[2]，医生道德形象则是医者对自身在职业活动中的道德认识所形成的图像，指引了医务人员的行为内容和行动方式。医生道德形象的出发点是医生对所从事职业在道德上的体认。医生应认识到自身工作具有道德属性，面对患者生命健康的委托，需具备较高的道德水准才可胜任，所以中国有“医者，非仁爱之士不可托也”的观念，西方医术也自希波克拉底时代起就被称为德行技艺。这样的历史与期待使得道德成为当前医生的职业标准及价值追求。道德形象是道德价值追求的体现，它的建立也是追求的逐步实现。如希波克拉底誓言所说“我之唯一目的，为患者谋幸福”，医生在能力所及之内，运用医学技术与人文关怀，关心与帮助患者，是医生职业重要的价值追求，而这种价值追求的实现程度，根据医生不同的认识、能力、所处情境等也会有所不同。

内在的道德认识与价值取向，需要通过外在的道德行动体现出来，同时也向其他客体展示。人是关系中的存在，列维纳斯说自我与他人的关系首先是责任关系，责任的践行推动道德形象的塑造，同时也让形象获得其他客体的认同，这是道德形象能否树立的关键。医生职业在社会中承担特定的道德责任——为患者健康服务，责任的践行也是医者道德形象的塑造。而当前健康的内涵从没有疾病扩展到心理康宁和社会适应性良好，也意味着医生除关注患者身体健康外，患者心理、社会方面诉求也应得到关注，这些变化使得医生的责任范围有所扩展。

道德形象被塑造出并展示于他人后，会收到他人评价，这是对道德形象的衡量。医生道德形象最直观的感受者是患者，患者的评价好坏意味着形象的认同程度，影响了社会对医生整体印象，也影响着医生道德形象坚持或改变，在这个意义上，医生道德形象也是医生在道德上之象逐步形成的过程。故而医生道德形象也是沟通医患双方的桥梁，隐含着医生与患者彼此的要求与期待，而在当前医疗生态中，医患双方在看待道德形象的视域上有所不同，存有分歧，能否协调出双方都可接受的道德形象，关系到医患关系的和谐有序。

2 医患双方对医生道德形象认识的分歧

“医学道德紧密整合于社会伦理秩序之中，医疗活动既因应于特定的医疗专业需要与社会文化规定灵活选择特定的活动模式，又随着医疗进程的演变而不断修正医患双方的生命体验和道德感知。”[3]医生道德形象一方面是医者道德自我的表现，另一方面也是患者对医者表现的感受以及希冀，可以说道德形象是医生患者在道德上相关接触点的汇聚，是医患关系的投射。而当前医患双方对医生道德形象认识上，分歧却日益增多。医生认为勾勒出的形象是“工作态度端正，认真负责”“关心患者，富有爱心和同情心”，而公众眼中的形象却是“态度冷漠，缺乏人文关怀精神”[4]，落差之大让医者不免沮丧。与此同时，患者期待的医生角色形象“乐于助人、医德高尚、有仁爱精神”，而现实中一些医生则“不仅缺乏这些素质，还有不负责任、粗鲁、懒惰等负面形象。”[5]医患双方对医生道德形象有不同认识本属自然，但从调查来看分歧却是相当明显，而医患关系紧张、医生信任度下滑的状况也成为这种分歧的注脚。造成分歧的原因主要有以下方面：

2.1 祛责与怯责：对医生道德定位的差异

医生道德形象认识上的争议，首先来自于如何对医生职业进行道德上的定位，也就是责任边界的划定。“一方面，人在职业活动中所处的岗位和所拥有的职务决定了他应当甚至必须承担某些责任；另一方面，他所承担的责任也是他的岗位和职务的标识和内容”[6]。在医生道德形象塑造中，责任的作用极为重要，但对医生应承担什么程度的责任，医患有着不同声音。有的医务人员认为医生职业仅是谋生手段，不具有神圣价值[7]，遵循医院相关制度、规范，做好分内之事就已足够，以完成诊疗工作，履行职业责任为道德形象的合格标准。但患者对医生道德形象的期许显然不止于此，传统文化中对医者仁心的描述，以及一直以来对医生奉献精神的宣传，使得部分患者希望医生具有崇高道德理想，主张医生为美德楷模。正因定位不同，才让不少医生觉得患者的道德要求太高，超出医生应承担的边界，担心一旦高要求固化后带来道德压力，不得不承载着超过能力的善行。而有的患者则认为医生距离自己心中形象差距太远，时常有所抱怨。在这道德边界的收与缩之间就不免产生摩擦。

医生以“守规则”来解释责任，主要是在行为和行为后果之间建立规范性联系，使得责任更加具体可把握，但将守规则等同于尽责任，会“使行动者的责任感易于忽略内部良知的支持并缺乏外部道德判断的敏感性”，也导致对“‘责任’范畴作过于‘窄化’的理解”[8]。在医事活动中患者所处情境和需求各有不同，仅按规则可以让医生不出错，却可能在规则未至之处有意无意地“祛责”。反之，如果对责任者要求太高，则会使他们对责任心生距离即“怯责”。“仁医”境界是医者努力的方向，但并非人人均能达致，如果将其作为道德形象的标准，许多医者的形象会变得不合格，乃至由此对道德形象建立产生反感。道德本身是具有层次性的，对医生道德责任的要求也需要容纳不同层次，片面强调抑或忽视高层次道德责任均有所偏失。

2.2 仁与术：诊疗中话语权的博弈

医患双方在道德形象上认识分歧还源于诊疗中话语权的博弈。医生在当前医事活动中掌握着主要话语权，这一方面是因为医生主导着诊疗中的各项工作，另一方面则由于医生是专业性很强的职业，患者在医学技术方面话语能力不足。不容忽视的是，尽管医生每天使用的都是自然科学的方法，但是他的目标却是社会性的。医生习惯以科学视角关注疾病信息、临床数据这些技术因素，而患者除了这些因素外，还担心可能带来的社会性影响，不过医生在强大的技术话语优势下，却容易忽视社会话语。在当前道德陌生人社会中，医患信任未建立前，手握技术话语权的医生对于患者相当于强大的陌生人，将生命健康托付到其手中，患者心中不免忐忑，而医生有意无意地“技术傲慢”又加深了这种感觉。医生技术水平本应是患者在医事活动中最为看重的要素，但患者往往囿于知识所限无法评判，对诊疗方案的了解也依赖于医生解释。患者对医生的信任不足，加之技术知识上的差距，造成患者转而更加注重对医生道德水平的评判。因为此种判断并不需过多专业知识，多与患者直接感受相关，而患者相对弱势的地位也使得他们在道德上诉求更容易得到支持。患者希望通过道德形象传递对医生的道德要求，提醒医生增强社会话语意识，进而影响医疗决策。从这个角度也可以理解为什么患者希望扩大医生道德边界，因为这样才能制衡医生在技术上的权威话语，增加自己在医疗决策中的话语权。

与之相对，从医者角度来看，既然医乃“仁术”，对生命的尊重、关爱，在医学维度还是应当由医疗技术体现出来，术才是关键。当前患者和公众对医疗问题充满敏感，而高度的道德敏感又不免成为道德评价泛化即将非道德现象道德化的助推力。这种舆论氛围给医生的道德压力会影响临床决策和对技术话语的把握。比如需医生进行有一定风险的决断时，由于担心可能被患者道德话语归责，转而采取保守做法，技术施用空间被压缩。所以医者一方面认可伦理道德在医学中的作用，另一方面又担心作用被拔高。这自然有技术思维的影响，却也是医生对专业领域科学性与治疗过程连贯性的一种守护。医生角色确实建立在权力不平衡基础上，但有其必要性，因为医生需要有权威与权柄，才能促成有利于患者健康的积极改变，也才能在面对患者时有扮演类似“公务人员”角色的资本。因为此时“官僚规则和官僚表述是不可避免的。它们在无法假定有非正式同意存在的地方提供了正式的指导”[9]。简而言之，医者希望将道德形象简单化，凸显技术形象，将仁术重点放在术上，以强化医师在医疗活动中的主导地位。而患者则希望在自身需求和意见能够受到医师的重视，将仁术重点放在仁上，所以对道德形象有更高要求，以此弥补自身在医生技术权威下的弱势。

2.3 为己与为人：道德与利益的权衡

道德与利益间的关系密不可分，道德冲突背后难免有利益冲突。医患道德形象认识分歧背后就有着对医生是否该求利，求利的程度，求道德名声还是物质利益等义利问题上的矛盾。医疗行业中存在的不当得利是医生职业形象在患者心中大打折扣的重要原因，患者之所以注重医生道德形象，也是希望以此减少医生重利轻义乃至唯利是图的倾向。但如果将道德与利益对立起来，容易让医生正当求利现象被患者过度解读，甚至被认为医生就不该求利。这一倾向并非现代才有，民国之时，“世人对医学的理解仍侧重于医学的伦理功能，因此不理解医师强调职业收入的言行，尤其当其所收诊金较高的时候，则多视为‘见利忘义’‘道德败坏’。”[10]在当前社会之中，随着医疗商业化趋势增强和医疗费用的增多，这种希望医师仅将行医作为行善而非职业的思想在患者中依旧普遍存在，甚至媒体宣传的医生形象也是不图名利的形象，其中隐含的话语是希望以对医生高道德要求或通过给予医生道德上的名声而减少、转嫁物质的支出，比如得到医生更多更高的劳动付出，得到赠医施药，乃至任劳任怨等。

与之相对，医生之所以不希望树立过高的道德形象，并非主张利在义前，而是担心合理的利益诉求被压缩。因为圣人式的道德形象意味着医生除一般的道德义务外，还要遵守一些超义务，特别是强调奉献、付出，即便道德义务与自身的重大利益相冲突也要如此，这可能造成对行动者正当利益的损害。罗尔斯将超出职责的仁慈行动称为“考虑了合理的私利后而某些免除责任的条件仍不能满足时便成为责任的那类行动”[11]，故而即便医生需承担较高道德责任，但合理私利的考虑依旧无可厚非。“道德行为动机中的功利性既包括物质需要性的功利内容，也包括精神需要性的功利内容。物质功利性和精神功利性构成了道德行为的不同价值层次”[12]。精神方面的成就感，是许多医者选择这份职业的原因，也是对医生劳动的一种回报。但个人、家庭的物质需求毕竟是摆在眼前的压力，要求医生都为了精神利益而牺牲物质利益并不合理；而且在患者对医生道德形象期许不断提高的时候，这些牺牲也许还不能换来道德上的回报乃至回应，而被认为是本该如此。近代医学伦理学的奠基者宋国宾医师曾提出道德的含义有“为人”“为己”之分，两者必须兼顾。医生自然不可不为人只为己，否则会为了物质利益而牺牲患者利益，拉低自身道德地位。但若医生正当物质需求无法满足，有义务却缺乏权利，有道德名声回报却少合理物质回报，也是从道德意义上贬损了医生的价值和地位，对医生工作也易产生不利影响。

3 消弭分歧以建设和谐医患关系的可能路径

医患视域上的差异，观念上的冲撞，造成了对道德形象认识上的分歧。分歧扩大可能会导致患者对医生道德失去信任，医生也将道德视为负担。事实上，医患双方对医生道德形象中的核心内容如关爱患者、认真负责是有共识的，《新世纪的医师职业精神——医师宣言》等文件也赋予了医生道德形象一定要求，这些提供了减少双方分歧的可能。消弭分歧的可能路径在于医患双方依靠对话商谈实现观念协调，用观念转变来推进行动改变，同时设计相应的机制加以保障，以建设和谐医患关系。

3.1 医生道德形象的合理定位

医患双方观念协调的关键，是对医生应当的道德形象进行恰当定位。医生合理的道德形象应当是“好人医生”。这一形象有两方面内涵：一方面，医生须是一个好人，所谓好人，是“具有超过常人的较高程度的、原始状态的人们可以合理地相互要求的那些根深蒂固的道德德性的人”[13]。好人形象明确医生职业所具有的道德属性，一些对公众而言的较高的道德要求，对医疗人员则属于应尽责任，因为拥有着处置患者身体、影响患者健康乃至生死权力的医者，需要有更高的道德水准。

另一方面，好人需以做得好与活得好相结合为旨归。“一个好人具有良序社会的成员们可以合理地要求于他们的伙伴的那些道德品质”[13]，这里的“合理”意味着对好人的道德要求并非无限的。中国古代的仁医将道德置于高位，甘于奉献，患者至今仍偏向以这种形象要求医者；而医疗机构为了管理需要，认为遵循规则制度就是好的形象。这些强调的都是道德上做得好。但如果一味地要求医生做得好，既不公平也不可行，会让道德成为医者的负担。按亚里士多德的观点，人除了内在善，还应有外在善，包括身心健康与良好的生活境遇。罗尔斯也将自由和机会、收入和财富等生活需求视为基本善。道德是指引人如何生活的，“做得好”应与“活得好”结合，才是社会和谐的应有之意。“医生在服务患者的实践中实现自身正当利益，而只要这种利益是正当的，就不容许随意否定或侵犯”[14]。医生通过“做得好”实现价值之善，应当得到生活之好作为回报，包括人身安全、人格尊严以及合理物质收入获得等。只有兼具两种好的好人形象才能成为医务人员追求的目标而非负担。同时，“活得好”不仅是对医生来说的，也是医生要为患者考虑的。医者在给患者诊疗之时，要意识到面对的并非仅是疾病的载体，而是活生生的人，努力通过对话、沟通了解患者的生活世界，以让自己的医疗决策在满足治疗需求时也考虑到患者实际情况，尽力帮助患者提高治疗后的生活质量。因而，兼具内在与外在善的“好人医生”应成为医生道德形象建设的目标。

3.2 医患双方接纳医生道德形象的多层次性

医患双方对道德形象的不同要求，医生不同道德修养、伦理能力，使得医生道德形象呈现多种层次。守规范的职业医与求美德的仁医是形象的两端，也都是形象的应有之义，但医生道德形象并非只有此两种，在这一区间内，对医生道德形象的不同层次的认识、要求都应该得到尊重与包容。

遵守规范、履行职责是医生道德形象底线，而随着对道德重要性认识增强，医生应向更高层次道德形象努力，在做好事同时追求做好人，让形象不断完善。医生应将做事做人二者结合，使形象更完满，也更能站在患者视角，体会他的感受与选择。比如医疗活动重理性，故而医生希望建立理性权威的治疗者形象；但人是富于情感的存在，患者急迫需要情感抚慰，但这部分需求由于没有明确规定，往往被忽略，这就使得医生形象既专业化却又冷漠化。“医生除了是冷静的技术者外，同时也必须是深情的、有同情心的朋友”[15]。医生可以在待患有情和做事合情理上努力，成为患者希望的有人情味的“情感医”，减少技术语言带来的疏离感，也提升自身道德形象。

同样，仁医形象固然光辉，却更多是理想目标，患者如果以其作为对医者必须要求，会让多数医者不胜其负荷，乃至出现“伪善”等恶果。患者对医生道德形象的高要求是医生努力的目标，但也需易地以观、注意适度，对还未达至这一目标的医者给予理解，实现视角转变。“医生在提供劳动价值的同时还承担着更高的医疗风险，提高医务工作者的劳动积极性就需要充分尊重医生的劳务价值”[16]。如果患者能尝试从身边好人而非圣人的标准去衡量医者，会感受出医者工作的伟大之处，对医者自然多一份宽容和敬意。同时，对医务人员的道德行为应当给予回报或回应，尤其在维护自身利益时也应注意不损害医生的正当权利，这样才能给医生道德形象建设以鼓励，推动医生道德形象不断升级，患者也能从中真正受益。

3.3 技术话语与道德话语相交融

医生和患者在诊疗中的不同立场与思维方式，造就了双方在技术与道德话语上的侧重，面对这两种话语及其背后的“力”的博弈，融合是更好选择。首先是临床思维与就医思维的交融。医生临床思维强调公理性、理智性、规范性，注重对患者身体尤其是患病部位的生物学关注，这无疑是诊疗中必备的。与之相比，患者的就医思维强调自我性、情感性和权衡性，希冀通过道德话语让医生不要忽视他其他方面需求。所以医者诊疗中除技术思想外还须人文思想注入，除了患者身体之外，对患者的心理、精神及其他社会因素也进行考虑，实现身心融合。其次，患者理解医学也十分重要。所谓理解医学，一方面是医生将知情同意落在实处，使患者了解并接受对自身的治疗措施，减少技术话语上弱势给患者带来的不适；另一方面是患者对医学知识和医生工作有基本的理解。因为患者适度的道德敏感能促进诊疗中技术与伦理结合，但若是在对医学缺乏基本了解下的过度敏感，则会让道德话语成为对医生的苛责。毕竟尊重生命和敬畏生命的伦理省思，在医学维度是由医疗之“仁术”而非单靠哲学思考体现的。话语的交融最终应该形成的是诊疗中技术话语接受道德话语制约，道德话语对技术话语专业性保持尊重，让技术力和道德力实现平衡。医生在诊疗中应以患者为主体，技术话语为患者服务，注重患者在道德话语中的要求；同时又根据患者情况与情境，选择两种话语融合的方式，体现主导性，从而在尽技术责任的同时尽到道德责任。

3.4 做好相应机制设计

观念协调后，还需要有机制保障。对于数量众多，诉求各不相同的医生患者而言，制度可以给他们形象的建设与判断提供指引，也可以使得责任的边界相对清晰；否则，“公共道德义务与医疗专业人员的义务之间的边界是模糊的，观点混乱就出现了”[17]。需要设计建立的重要机制包括：第一，各方的平等对话机制。各层级医生、患者及家属、医疗机构、相关领域专家在这一问题上都应当有发声机会，而非只是管理部门或者行业协会内部探讨的结果，其中以医患间沟通对话最为关键。第二，保障权责统一的机制。责任是道德形象核心，通过制度首先规定的是作为医务人员必需履行的职责，也就是形象底线，以制约医务人员。同时也需保障其在履行职责同时享有的基本权利，尤其是安全和尊严；并且还需规定医务人员践行超职责行为尤其是承担有风险的责任时，应给予的保护和回报。有了机制作为依据，在具体案例中，就可以更好进行医学伦理原则的细化和权衡，明确医患双方的权责。第三，起“公正旁观者”作用的监督机制。通过对话，医患双方对于医生道德形象能形成一定共识，但立场的不同使得分歧很难完全消弭，这就意味着在医患之外需要较为中立公平，能够起着如亚当·斯密所说的“公正旁观者”作用的组织，如各级医学伦理学会、伦理委员会等，它们对医生道德形象的建设、评价状况进行了解、分析，起到监督作用，同时还可以组织相应的教育、宣传工作。

综上所述，医患双方对医生道德形象的认识分歧是当前医疗生态中医生的道德定位、诊疗中的权力话语以及义利关系上矛盾的体现。分歧的消弭并非一蹴而就之事，需要长期的对话沟通、观念调整、话语交融，也需要相应制度、规范的保障。在这一过程中，除了医患双方外，医疗机构、管理部门、医科院校等也应作出贡献，以共同塑造体现和谐医患关系的医生之象。