腰椎间盘突出症的手术治疗

焦勇

腰椎间盘突出症主要是因为不同程度的退行性改变后，腰椎间盘在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出），导致相邻脊神经根遭受不同程度的压迫，从而产生腰部疼痛或伴一侧下肢甚至双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。体格检查可见到，腰椎侧弯，根据髓核突出的部位与神经根之间的位置关系，可表现为髓核突出于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲，可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧;髓核突出于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲;腰部压痛、叩痛;直腿抬高试验及加强试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，被动背伸患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。根据神经根受压的范围而出现该神经支配区感觉异常。结合病史、查体和影像学检查，尤其是根据腰椎CT与磁共振可以详细诊断。

非手术疗法

非手术治疗多为个体化治疗，包括卧床休息、局部手法、热敷、牵引、理疗、腰背肌锻炼，急性期甘露醇脱水，口服止痛药、非甾体类抗炎药物、神经营养药物等。

腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解。其治疗原理并不是让突出的椎间盘组织复原，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置，减轻了椎间盘组织对神经根的压迫，消除了神经根周围的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于年轻、初次发作或病程较短者，症状较轻，休息后症状可自行缓解者以及影像学检查无明显椎管狭窄者。

1.初次发作时绝对卧床休息，严格来说绝对卧床就是大、小便均不应下床或坐起。卧床休息4周后可以佩戴硬护腰下起床活动，3个月内不做弯腰、持物等活动。缓解后应加强腰背肌锻炼，以增加腰背肌力量，减少复发的概率。

2.牵引治疗可以增加椎间隙高度，减少椎间盘内压力，椎间盘突出部分有可能回纳;偶尔大的间盘突出会加重，以减轻对神经根的刺激和压迫。

3.理疗、针灸和推拿可缓解局部肌肉痉挛，有时腰椎的推拿可改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置，减轻了椎间盘组织对神经根的压迫，从而缓解症状。但注意暴力推拿按摩有时也可以导致病情加重，应慎重。

4.皮质激素硬膜外注射。皮质激素是一种抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用皮质类固醇制剂加2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次。

手术疗法

手术适应证：（1）病史超过3个月，严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者;（2）首次发作，但疼痛剧烈，以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者;（3）合并馬尾神经综合征;（4）出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降;（5）合并椎管狭窄者。

手术的目的是直接切除突出的腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。但是由于腰椎的特殊生理位置，手术会破坏正常的腰椎骨生理结构，手术损伤大，易造成腰椎术后失稳、术后瘢痕组织粘连、术中误伤神经根等术后并发症。

微创手术治疗

微创手术具有创伤小、疗效好、卧床时间少、并发症较少、不容易破坏脊柱的稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点，已成为治疗腰椎间盘突出症的新趋势。但微创治疗需要手术医师有丰富的临床经验和微创手术技能，并在临床实践中根据各种微创手术的特点严格选择其适应证，方可获得满意的疗效。

1.经皮穿刺腰椎等离子间盘切吸术（PLDD）。治疗原理是在X线监视下进入椎间隙，通过等离子对椎间盘髓核组织的汽化、切割、凝固，减少髓核组织，降低椎间盘内压力，使突出的椎间盘张力下降、回缩而减轻椎间盘对神经根的压迫和刺激，达到缓解或消除临床症状的目的。适合膨出或轻度突出的病人，不适合合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。

2.腰椎间孔镜髓核摘除术。又称作腰椎侧路镜手术。手术在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后通过各类手术工具摘除突出组织，镜下去除增生的骨质，解除神经的压迫。为了减少复发，也可以同时行椎间融合术。适合各种腰椎椎间盘不同程度突出的患者。

3.腰椎间盘镜髓核摘除术。又称腰椎后路镜手术。手术是在内窥镜直视下，切除部分椎板。手术时可以清楚地看到硬膜囊、突出的髓核、神经根和增生的骨组织。然后通过各类手术工具摘除突出组织，解除神经的压迫;还可以缝合椎间盘破裂的纤维环，镜下去除增生的骨质。同时也可以行椎间融合术。适合各种腰椎椎间盘不同程度突出的患者，以及伴有椎管狭窄的患者。

4.显微内镜下椎间盘摘除术。经后路腰背部小切口，切除部分椎板和关节突，或经椎板间隙行椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。适合各种腰椎椎间盘不同程度突出的患者。

常规开放手术

1.全椎板切除术。单纯全椎板切除髓核摘除，并扩大侧隐窝神经根管扩大术。此手术最大的好处是显露清楚、髓核摘除干净，双侧神经根管均可扩大，而松解神经根达到治愈神经压迫症状目的。但全椎板切除后再扩大侧隐窝，需咬除关节突，对脊柱的稳定性有影响。后路钉棒内固定系统解决了稳定性的问题。椎间盘髓核摘除后，相应高度的丢失在单纯椎间盘摘除是难以避免的，椎间融合钉棒内固定可以很好解决这个问题。

2.半椎板切除术。单纯半椎板切除髓核摘除，并扩大侧隐窝神经根管扩大术。此手术最大好处是显露清楚、髓核摘除干净，术侧神经根管可扩大，而松解神经根达到治愈神经压迫症状目的。但对侧神经根管无法减压。

3.椎板切除椎间融合术。腰椎板切除减压、椎间盘髓核摘除后，相应高度的丢失在单纯椎间盘摘除是难以避免的。椎间融合钉棒内固定可以很好解决这个问题。

手术禁忌证

（1）腰椎间盘突（膨）出症初次发作未经保守治疗者。（2）腰椎间盘突（膨）出而不影响工作和生活者。（3）腰椎间盘突（膨）出而无明显神经根症状者。（4）腰椎间盘突（膨）出并有广泛腰肌纤维炎和风湿病者。（5）老年腰椎间盘突（膨）出症伴有心脑血管疾病和严重糖尿病等内科疾病患者。

术后注意事项

腰椎间盘突出症开放手术后患者应卧床休息，以避免过早活动。组织完全修复后，根据情况和腰椎稳定性，腰围保护腰椎1～3个月。

微创术后患者术后可适当下床，但不能弯曲，以免腰部过度负重。腰椎内镜术后应尽量卧床2周，可以降低复发的概率。

腰椎术后随即可行直腿抬高运动，防止神经粘连和下肢静脉血栓形成。术后第二天可行腰背肌锻炼。