火神山医院新冠肺炎三级专家会诊制度的构建与应用

■ 孙启荻 陆 辉 周 全 干振华 郭玉峰 王新伟何明宇 赵鹏南 李 琦 刘国栋 徐迪雄

2019年底在湖北省武汉市暴发的新冠肺炎疫情，波及范围广，传播速度快，防控难度大。截止2020年3月22日，湖北省累计确诊患者67 800例，死亡3 153例[1]。新冠肺炎患者发病机理尚不完全清楚且缺乏特效治疗手段，尤其是重症患者病情十分复杂、临床救治面临诸多挑战[2-3]。火神山医院为武汉地区新冠肺炎患者收治单位，重症患者达到30%。严格落实专家会诊制度，坚持重症患者救治关口前移，是“提高治愈率、降低病亡率”的关键。针对医疗救治任务重、救治单元能力水平参差不齐的现状，火神山医院通过探索构建三级专家会诊制度，创新了会诊组织模式，在提高新冠肺炎综合救治质量中发挥了重要作用。

1 三级专家会诊制度的构建与运行

1.1 体系构建

在接受批量新冠肺炎患者后，结合工作实际，出台了《新冠肺炎救治专家指导组工作制度》，构建了从病区到科室到医院的三级专家会诊制度。第一级为病区会诊：专家组由病区主任、副主任、业务骨干3～5名组成，主要负责病区患者会诊；第二级为科室会诊：专家组由所在科室病区主任、副主任以及临床资深专家5～7人组成，主要负责科室患者会诊；第三级为院内会诊：专家组由临床经验丰富、学术造诣深厚的相关科室主任组成，共13人，涵盖呼吸与危重症、重症、感染、心血管、消化等学科专业，分管院领导为组长，主要负责院内重症危重症患者的会诊。

1.2 会诊制度的运行

1.2.1 会诊流程。(1)病区会诊。由病区住院总医师负责组织，每日对新入院患者以及病情不够稳定、有可能向重症发展的患者进行全面评估，实现早期识别、早期诊断、早期干预。按照经管医师汇报病情、医疗组长或副主任讨论发言、主任总结提出明确诊疗意见的方式进行。（2）科内会诊。一般每周组织3～4次，参照病区会诊的方式组织，对科室病情复杂、疗效不佳、病情持续加重的重症患者进行联合会诊，在辅助诊断、合理用药、氧疗模式以及临床新疗法应用等方面提出针对性指导意见，以达到明确诊断、完善治疗方案、提高救治质量的目的。（3）院内会诊。由医院机关组织，主要对全院病情发展较快的重症、危重症患者进行会诊。会前由机关遴选相关专业专家，根据会诊需要临时邀请药学、护理等专家参与，并对会诊病例资料审核把关。按照经管医师汇报会诊需求、病区主任补充汇报、会诊专家讨论并提出意见建议、专家组组长总结形成综合结论的方式进行。会后，机关对专家会诊意见落实情况及时督导检查[4]。一般每周组织2～3次，特殊情况随时组织会诊。同时，每周邀请军委前方专家指导组来院进行巡回指导和联合会诊。先后组织医院专家会诊18次，会诊75例重症危重症患者。

1.2.2 关键环节。在工作实践中，提高会诊质量要把握好3个环节[5]。一是会诊前准备环节，提交专家会诊的病例资料，特别是会诊病例的主要病情描述、诊疗经过以及重要的辅助检查结果要完整，会诊目的要明确，避免问题不聚焦、眉毛胡子一把抓。二是会诊讨论环节，既要充分发挥专家优长，鼓励百家争鸣，积极发表意见，达成专家共识，但也要避免漫无边际、泛泛而谈、议而不决。三是会诊意见落实环节，机关及病区要加强督促检查，确保专家会诊意见在具体诊疗实践中落地见效，不断提高会诊的时效性、针对性和有效性[6]。

2 实践成效

2.1 深化了对新冠肺炎发病机理的认识

在会诊过程中，专家从不同的专业视角，提出独到的见解和临床解决方案。通过交流研讨和思想碰撞，对新冠肺炎发病机理、临床特征及发生发展规律认识不断深化，推动了军队支援湖北医疗队、火神山医院《新型冠状病毒感染疾病诊疗方案》的制定和完善，为制定系列医疗质量管理制度提供了指导，相关经验和成果在军队支援武汉地区医疗队中得到推广应用；同时，各位专家学者，特别是年轻医师能及时共享最新研究成果、借鉴先进诊疗经验，从中培养临床思维，提升综合诊疗能力。

2.2 优化了新冠肺炎患者的诊疗方案

在诊疗实践中发现，新冠肺炎病情进展快，容易由普通型向重型转化并向危重型发展，不少重症患者往往合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性基础性疾病，病情复杂，救治困难，如抢救不及时或救治方案不当，极易危及患者生命。通过三级会诊，充分发挥多学科专业优势，制定综合诊疗方案，积极应用康复期血浆输注、单克隆抗体和间充质干细胞等创新疗法，指导普通病区将危重症患者及时安全转入ICU，为患者赢得最佳救治时机，促进患者治愈康复[7]，最大限度地挽救了患者的生命。

2.3 实现了“提高治愈率、降低病亡率”目标

三级专家会诊制度的构建与组织管理模式的创新，多学科协同解决临床救治问题的优势不断彰显，推动了早评估、早会诊、早转运、早插管“四早”救治理念在诊疗实践中的末端落实，为复杂疑难新冠肺炎患者的综合救治提供了一系列科学有效的指导方案，有力提升了新冠肺炎综合诊疗水平，成功挽救了一大批新冠肺炎重症危重症患者[5]。截止2020年3月19日，医院累计收治3 031例，治愈出院2 109例，治愈率为98.03%。

3 体会与思考

3.1 及早识别重症患者并进行早期干预

医院按照应收尽收原则，批量接收新冠肺炎患者，日均接收量在60例以上，单日最高接收患者达到421例，各病区日均收容量维持在5例左右。运行初期，一些医务人员对病情分型标准把握不够准，易造成漏诊和误诊。通过三级会诊，可及早筛选出重症患者，对其进行早期评估和早期干预。

3.2 专家会诊制度是提高医疗救治水平的重要手段

新冠肺炎作为新发传染病，其发病机理、临床特征和发生发展规律尚未完全明确，临床诊疗缺乏可供借鉴的模式和经验，尤其是重症危重症救治问题十分突出。火神山医院救治力量来自陆海空3个军兵种军医大学和5个联保中心医院，各医疗队救治水平参差不齐。通过构建应用的三级专家会诊制度，充分发挥了专家的联合指导和把关作用，整体提升了新冠肺炎综合诊疗水平，实现了“提高治愈率、降低病亡率”的总体目标。由此认为，在未来应急医学救援管理中，三级专家会诊制度对提高医疗救治水平必将发挥重要的作用。

3.3 创新专家会诊模式

在未来医疗会诊实践中，可充分运用现代信息技术，搭建5G远程网络平台，创建灵活多样的专家会诊模式。为实现实时动态、异地多方会诊，可采取床旁会诊与远程会诊相结合模式；对涉及眼科、耳鼻喉科、妇产科等专业性强的临床问题，在前方医院不具备相关专业专家时，可采取前方专家与后方专家联合会诊的方式解决；对病情突然发生变化，需要紧急会诊的患者，可采取紧急会诊的方式，及时为患者提出解决方案，给予相关指导。