浅析取消药品和耗材加成对公立医院运营的影响

万金花

新医改环境下，基于药品和耗材加成政策在我国医药市场发展和公立医院运营中发挥的突出作用，药品和耗材加成的取消将会对医药发展和医院运营产生怎样的影响是值得深思的。本文从药品和耗材加成政策的历史沿革出发，对其历史贡献、社会影响进行分析，在此基础上研讨药品和耗材加成取消的影响。从取消药品和耗材加成政策提出到全面落实，医院现有运行机制在不断受到冲击。一方面药品和耗材价格得到了有效控制、规范了医院医疗用药行为、体现了医务人员的劳动价值[1-2]。一方面医院筹资由政府补贴、药品和耗材收入、服务收费三个渠道向服务收费、财政补贴两个渠道转变[4]，医院的收支结余较不平衡，对医院的运营和发展有一定的影响。

1 药品和耗材加成政策的历史沿革

在我国，医疗卫生是一项为人民服务的公益性事业，公立医院的典型特征就是非营利性和公益性[5-7]。在建国初期相当长一段时间内，医疗机构的全部盈亏都由政府承担。基于我国医疗卫生事业的基本发展状况，政府对公立医院的财政补助可以划分为两个阶段。第一建国初期到上世纪八十年代初，公立医院全部盈亏政府全权负责阶段，基于医疗机构的盈亏状况，政府对其的补助还逐年提升。建国初期，实行职工低工资制度，为能保障群众能够看得起病、住得起院，公立医院在政府的控制下药品、耗材和医疗服务价格压的很低，基本与采购价格持平，公立医院没有利润空间，全靠政府财政补助。因考虑医疗机构医疗收入和政府财政补贴的不足，政府于1954 年出台药品和医用耗材加成政策（西药不超过15%、中成药不超过16%、中草药不超过29%、耗材在进价基础上加成5%）[8]。获取的利润作为医院收入构成。此阶段，由于政府统支统收对医院把控严格，故而，医生的处方行为和药品回扣的问题还不明显。第二上世界八十年代至今放权让利阶段，政府基于“全额管理、定额补助、结余留用”的医院财政补助原则，政府用于医疗补助的资金比例大幅下降。医院基于政府财政补助少、低价医疗服务收入不足，收入难以平衡支出的状况，充分发挥药品加成政策的作用，以药品和耗材收入来弥补医院收支不均的空缺，从而导致医生多开处方、开大处方的现象。药品和耗材收入在医院总收入中的比例逐年上升，形成“以药养医”的运行机制。随着市场经济的发展，药品和耗材价格被供应商不断哄抬，基于药品加成优势，医院药品价格居高不下，“看病难”的问题日益突出。为规范医药市场，2006 年发改委出台的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场秩序的意见》中明确指出，县级以上的公立医院药品加价率不得超过15%。为进一步规范医药价格秩序，2009 年出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出要求改革药品加成政策并逐步取消。随着政策的逐步推进，2017 年国家卫计委发布《全面推开公立医院综合改革的通知》，深化改革、纵深推进，指出在9 月30 日前所有公立医院全面取消药品加成政策。据年底相关部门统计，取消药品加成政策已全面落实。2017 年国家发改委发布《关于全面深化价格机制改革的意见》，明确指出“进一步取消医用耗材加成”。推动破除“以械养医”。同年，国家发改委在医药价格改革专题报告中指出：就取消耗材加成、调查成本价、高值耗材纳入医疗服务项目打包价格这几方面展开研究，对耗材价格进行监管。在《意见》发布之前，全国各地诸多省份已逐步实现医用耗材零加成。国办印发文件指出“2019 年底前要实现全部公立医院医疗机构医院耗材“零加成”销售”，为医用耗材加成的取消添加催化剂。

2 药品和耗材加成政策的历史影响

2.1 药品和耗材加成政策的历史贡献

药品加成政策施行的历史实践表明在满足人民群众基本的医疗服务需求、保障人民健康以及我国医疗卫生事业的发展方面，由药品加成带来的收入发挥了重要的作用。近年来，随着市场经济的快速发展和人民生活水平的日益提高，人们对健康、养生有了新的理解，对自身的身体健康更加关注。同时因计划生育政策的影响，我国老龄化人口加增，随之疾病谱、死亡谱的变化，医疗卫生服务需求得到快速释放，医疗服务需求量大幅上升。基于医疗机构运行规律，在医院扩建、设备和技术引入、人才培育、医疗质量和服务水平提升都需要大规模的资金用以支持。在政府财政补助和医疗服务收入不足的背景下，药品和耗材加成政策在公立医院规模快速扩展的年代为其提供了有力的资金支持。

2.2 药品和耗材加成政策的负面影响

药品和耗材加成政策促使“以药养医”“以械养医”局面的形成。据相关资料统计，药品和耗材收入是公立医院收入的重要经济来源。同时相关学者指出，多数中小型医院的药占比高达70%～80%，“看病难”“看病贵”“以药养医”“以械养医”是社会性问题[9]。“以药养医”“以械养医”具体表现为“以药养医生”“以械养医生”和“以药养医院”“以械养医院”。“以药养医院”“以械养医院”通过药品和耗材加成收入来弥补因医疗服务定价不标准造成的收入不足问题。“医药养医生”“以械养医”医生基于药品和耗材加成，多开处方、开大处方，畅通药品出售、加大医院耗材使用率，为科室增加收益，提升个人业绩。部分或者个别医生以收取回扣的方式，在医药代表手中开展药品、医用器械买卖，以权谋私，从而提升了药品价格、医疗器材价格，造成“看病难”“看病贵”和“以药养医”“以械养医”的社会性问题。

药品和耗材加成促使公立医院趋利性的衍生。在药品和医用耗材加成政策和医院绩效考核制度的利导下，医生有可能过度使用自身权利，故意小病大看，造成过度医疗，为患者增加经济负担，严重损害公立医院的公益性和便民性[3]。

3 取消药品和耗材加成政策的影响

3.1 降低药品和耗材价格，规范医生用药，减轻人民群众的医疗负担

近年来，医患矛盾的形成受之于药品贵、看病贵、看病难等。取消药品和耗材加成，医院药品价格以进定销，最大限度地降低了患者的医疗费用，患者所要承担的药品溢价消失，降低了患者的经济负担。医患关系得到缓解，人们的健康需求得到满足和保障。因药品和耗材加成的取消，医院将无法从药品中获取利益，切断了医院、医生和药品间的利益链，通过市场来形成一般药物的价格，医生只能通过药品通用名开具处方，患者可以在任何具有药物出售资格的医疗机构购买。同时，随着取消药品和耗材加成的深入影响，随着时间的推进医院药品收入的差额将不断增大，医院为了能够控制药品亏损的扩增，将加大用药控制。

3.2 改变医院盈利模式和收入构成

在取消药品和耗材加成之前，公立医院的收入由政府补助、药品和耗材收入、医疗服务收入、科教收入和其他收入组成，且每年的收入、支出、总收入呈攀升之势。取消药品和耗材加成，公立医院的收入只能靠医疗服务收入补偿机制来弥补药品收入的空缺部分。通过政府制定的医疗服务价格标准，对门诊、住院等价格进行不同程度的改变，在短期内价格的提升会影响患者的治疗和对医院的满意度。但公共医疗服务范围内的治疗项目可依据价格的提升范畴纳入医保，从而在医疗消费中的医保支出大幅上升。基于医院的医疗服务水平和患者的消费能力，医疗服务的价格应进行怎样的调整可能将成为一个短期内难以解决的问题。医院盈利和收入构成的转变，可能会因取消药品和耗材加成前的药品收入无法及时弥补而给公立医院带来经济困难。公立医院靠药品收入的比例过大，如在短期内无法找到有效的弥补措施，可能会使医院的管理出现问题，甚至造成乱收费、转嫁收费的现象[10]。

3.3 影响医护人员工作情绪

因药品和耗材加成的取消，医院的总收入将降低。从而分配到每个科室的收入也会相应缩水[11]，如果在短期内无法弥补因药品收入缺失产生的资金空缺将会影响到医护人员的薪资收入。在其他条件不变得情况下，药品收入空缺，医护人员得工作量不变，工资和奖金收入降低，可能会影响到医护人员的工作情绪，降低工作的积极性和主动性。如若在短期内无法制定有效的薪资分配和绩效考核制度，可能会影响公立医院的长期运营效果[3]。

3.4 影响患者的就医满意度

因药品供货不足，公立医院的某些科室在治疗工作中可能无法进行有效的药物治疗，从而耽误最佳的治疗时间，影响治疗质量和治疗效果，一定程度上降低了科室的运行效率，映射到患者身上，可能致使患者对医院治疗质量和医疗服务的满意度降低，对医院的社会名誉造成损失。

3.5 影响医院人才队伍的建设

因药品和耗材加成取消导致医院的资金储备不足，降低人才队伍建设的资金投入，从而对医院外部人才引进和本院人才培育造成一定的影响[12]。对医院人才队伍建设影响最明显的就是药学部门，在药品和耗材加成未取消前，药学部门可通过医药利润来满足自身队伍的建设，但在药品和耗材加成取消后，药学部门在医院中的地位影响，从利润中心变为成本控制点，难以满足人才队伍建设的资金需求。

综上所述，药品和耗材加成的取消对公立医院的影响是长久而深远的，总体而言，对医院的长久、可持续发展是有利的，但短期内，如未对医院药品收入空缺进行有效补偿，可能会影响公立医院的运营效果。故此，需基于公立医院的发展状况，结合我国医疗行情和医疗制度建立有效的补偿机制，促进医院收支平衡和医疗服务质量和管理水平的提升。