对政府会计改革下公立医院医疗收入核算思考

2020-01-19贾梅安徽省妇幼保健院

环球市场 2020年26期

贾梅安徽省妇幼保健院

随着《政府会计准则——基本准则》在行政事业单位实施，权责发生制核算基础在行政事业单位会计核算中深入运用。继而《医院执行政府会计制度的补充规定和衔接规定》中对公立医院会计核算做出了详细、具体的规范。目前，公立医院已经开始按照新制度的要求进行会计核算、编制会计报表。对于公立医院而言，收入确认是会计核算中重要内容，其运用恰当与否直接关系到财务报表会计信息质量水平。文章对医院收入核算过程中出现的问题及对策进行思考。

一、公立医院收入的内涵及确认标准

政府会计准则中的收入是指报告期间导致政府会计主体净资产增加的，含有服务潜力或经济利益的经济资源的流入。与企业不同，政府会计主体有着明确的业务范围和财务收入来源，一般不区分日常收入和非日常收入。公立医院是差额拨款事业单位，目前政府性补助拨款收入占收入整体比重较低，收入主体是按照向病人提供的医疗服务、依据相应收费标准获取的医疗服务收入。

基本准则明确收入的确认应当满足3个条件：1.与收入相关的含有服务潜力或经济利益的经济资源很可能流入政府会计主体；2.含有服务潜力或经济利益的经济资源流入会导致政府会计主体资产增加或者负债减少；3.流入金额能够可靠地计量。由于医疗服务提供有别于电子商务平台销售、房地产企业合同销售等按照合同确认收入方式，医院医疗业务以风险报酬转移为中心判断收入是否实现能够充分反映会计信息可靠性对收入计量的要求。

在关于印发[医院执行《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》的补充规定]中，对于医疗收入有明确的确认标准。即医院应当在提供医疗服务（包括发出药品）并收讫价款或取得收款权利时，按照规定的医疗服务项目和收费标准计算确定的金额确认医疗收入。这是政府会计准则制度对医院医疗收入确认的具体要求。

二、医疗收入分类及特点

按照收治病人的类型，医疗收入可以区分为门诊收入和住院收入。其中门诊服务对象主要包括门、急诊病人和关注自身健康水平的体检客户。住院服务对象主要是需要一段时间在院治疗疾病的患者。按照提供医疗服务的项目可以细分为挂号收入、床位收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、药品收入等。

门诊病人一般当天就诊（少数需隔天数次就诊）。就诊主要流程为挂号、医生开方、病人付费后医护人员执行相应检查和治疗项目。在信息化水平高的医院，所有的环节都可以在网络中电子化完成。目前，在“一卡通”（含虚拟卡）模式下，就医流程为门诊病人先预存现金或关联上银行卡，多门诊科室就诊、付费并检查后，一并结算出完整的就诊费用（含门诊特种病统筹病人）。

住院病人凭医生开具的住院通知单预约入院，往往需要一段时间在院获取所需的医疗服务，完成治疗过程。医院在病人入院时根据入院诊断预收一定现金，后续根据治疗进程需要再由病人家属续存预交金。住院流程主要为登记入院、医生查房开出医嘱、医护人员执行医嘱，病人结算出院。在出院时，一次性结算出住院所有费用（含医保统筹病人）。

三、医疗收入确认过程存在的问题及相应对策

政府会计准则制度要求医院应当在提供医疗服务（包括发出药品）并收讫价款或取得收款权利，确认医疗收入。提供医疗服务（包括发出药品）是必需要件，这就要求医疗服务必须完成才能确认。

（一）关于门诊医疗收入确认

门诊病人就诊时往往先缴费后检查，在缴费环节完成时能否确认医疗收入入，需要分析确定。因为部分医技检查项目需要先扣费，才能预约进行相关检查，比如部分B超、CT检查和化验检查等。也就是说，部分医疗项目扣费时，医疗服务并未提供，如果此时确认就属于提前确认。由于需要预约的检查项目要等到约定好的当日才能完成相关检查，而且，检查之前患者也可能取消检查项目并退费，如果缴费就确认收入，一定程度上虚增了当期门诊医疗收入，有悖于现行准则要求。

由于门诊病人一般在缴费后才能获取相应的医疗服务，所以对于门诊医疗收入，收取价款一般不存在不确定性。只有门诊病人结算时存在医疗保障基金付款部分的情况时，才存在与医疗保障中心最终结算金额的不确定性，但此种情形，因为相关医疗服务已经完成，医院就取得了收款权利，只要不属于违反医疗保障政策规定提供的医疗项目，就可以确认医疗收入和应收账项。如果这些已确认为收入的医疗保障应收款项在结算当期存在结算差额，调整结算当期的医疗收入即可。

由于门诊收入确认的主要问题是在医疗服务扣费时提前确认收入，为了防止提早确认门诊收入或虚增扣费当期门诊收入，需要对医疗服务的提供与否做出判断。由于在信息化水平高的医院里，医疗服务的提供都是由医师在临床完成并在信息系统中予以确认（即医师在HIS系统做出确认标记），所以统计准确。而在信息化水平低或信息系统存在统计误差的医院里，门诊收入的确认存在系统性的误差的可能性，所以信息系统的完善与否直接影响门诊收入确认和计量，进而影响会计信息的可靠性。

（二）关于住院医疗收入

对于每一位住院病人的治疗过程而言，都是根据其病情确定的特定的治疗方案。给住院病人提供的医疗服务是在一段时间内连续完成的，如果集中在出院时点才一次性地确认收入，即“住院发生，出院确认”，就延迟确认了住院收入，如果是跨月度住院的患者，其收入确认存在住院日所属会计期间的住院收入虚减，出院日所属会计期间的住院收入虚增。由于平均单个住院病人的住院收入金额较大，综合性医院住院病人月末在床病人较多，医院对于住院收入在住院病人出院日一次确认收入，不符合医疗服务每日陆续提供给病人的治疗过程的业务实质。依据政府会计制度的要求，对于住院收入，应当在医嘱执行完毕的当日及时确认住院收入，不应当至出院时所有医嘱执行完毕一并确认。所以，对于诊断明确的住院病人，与医院提供的医疗服务方案对应的住院收入确认，采用按照每日执行医嘱的进程，逐日确认。

（三）卫生材料收入确认

卫生材料（简称“卫材”）是医院消耗中所占比重较大的一类有形资产，可以细分为计价收费卫材与非计价收费卫材，其中计价收费卫材形成医疗收入。卫材收入在门诊收入和住院收入中都存在，其收入同样应当按照扣费后医护人员确认的发给病人治疗使用的卫材金额来确认，即“先发出后确认”，没有发出的部分需确认为负债。

另一方面，由于医疗收入确认的同时需要结转医疗成本，结转医疗成本应当按照发给病人的卫材结转。需要注意的是，卫材结转成本不能按照临床科室从库房领用量来计量，因为后者是科室从医用库房领用的量，不是发给病人治疗的量。如果按照从库房领用的量来结转成本，不符合与卫生材料收入配比的原则。所以卫生材料的会计核算必须先在信息系统中设立其二级库房（简称临床科室二级库房），以满足病人治疗周转使用并准确计量卫材发出成本和结存库存的需要。在卫生材料零加成的定价政策下，卫生材料结转的成本与其收入确认在金额上其实是一致的，关键是HIS中嵌入规范的卫材二级库房模块，完善卫材期末成本和库存计量。也就是说，HIS中嵌入规范的卫材二级库房模块是卫材收入确认及结转成本的重要基础。