湖北省推进医联体建设的实践探索与思考

■ 丁 宁 胡 豫 彭义香 张 明 许 栋

医疗联合体是解决医疗服务资源总量不足、结构不合理、优质资源匮乏问题的关键，也是适应新时代群众医疗服务需求侧升级要求的重要抓手。2016年，《健康中国2030规划纲要》提出要完善医联体、医院集团等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效[1]。随后，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》等文件相继出台，全国各地均将医联体建设作为促进区域内医疗资源整合的重点之一。湖北省根据自身医疗卫生资源分布和利用情况，结合省域内居民健康状况和服务需求，从医疗服务供给侧结构性改革入手，多措并举推动医疗卫生资源整合，破解“看病难”问题。

1 湖北省开展医联体建设背景

全国来看，湖北省医疗卫生资源相对充足，床位数、执业（助理）医师数、注册护士数均位于全国前10。但也存在不同区域间人均医疗卫生资源差距较大，千人口床位最高的市州有7.46张，而最低的仅有3.86张；医疗卫生资源过多集中于大中城市，武汉市医疗机构数、执业医师数、注册护士数分别占全省的27%、32.3%、37.9%；大医院资源紧张与基层医疗卫生资源闲置并存，省公立医院床位利用率103%，基层医疗机构的为79%等问题[2-3]。因此，以医联体建设为抓手，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力，成为缓解当前医疗服务领域供需矛盾的必然选择。

2 湖北省推进医疗联合体建设主要做法

2.1 做好区域医疗卫生发展规划

科学的规划是医疗卫生资源有序发展、合理配置、结构优化的基础。在推进医联体建设过程中，各级政府注重规划的编制、实施。省级层面，《湖北省医疗卫生服务体系发展规划（2015-2020年）》明确各级各类医疗机构功能定位，提出围绕“一主两副、四大片区”，建设六大区域医疗卫生中心，以分区包段思路，解决分工不清、重复建设和恶性竞争的问题[2]。市级层面，武汉市、襄阳市、宜昌市、恩施州、黄冈市、随州市等“六大区域医疗卫生中心”核心城市相继出台各自区域医疗机构设置规划，调整、优化区域资源布局。

2.1.1 明确各级部门职责。湖北省卫生健康管理部门负责指导与审核规划制定、监督和考核规划的落实。各市、县人民政府则为区域内规划编制和实施的第一责任人，协调卫生健康、医保、财政、国土资源等部门共同推进规划制定和实施。

2.1.2 规范编制流程。在编制规划时坚持“两下两上”。“两下”即调研居民健康需求、征求社会各界意见，“两上”即上报省卫生健康管理部门、本市州人民政府，以确保规划的方向性和可操作性。

2.1.3 严格规划实施。建立公立医院床位规模分级备案和公示制度。成立区域卫生规划实施进度和效果评价小组。严格医疗机构设置和扩建、医疗设备购置审批程序。如荆州市在明确市一医院为综合医疗中心，市二医院联合精神病院、口腔医院等建专科医疗中心，市中医院合并石化医院重点发展中西医后，不再审批新增公立医院。

2.2 丰富医疗“集团化”组织模式

不同级别、不同类别医疗机构“集团化”发展是医联体建设的重要载体。城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程协作网是国家主推的4种模式，也是全国各地探索的主要路径。目前，湖北省内以武汉市第五医院、鄂东医疗集团为代表的城市医疗集团，以当阳市、枝江市为代表的县域医共体，以湖北省儿科医疗联盟为代表的跨区域专科联盟特色突出。与此同时，结合自身资源总量情况和基层健康需求，湖北省开展了一系列创新之举。

2.2.1 突出资源下沉的大型公立医院主导的复合型医联体。湖北省省办及以上公立医院13所，但集中于武汉市中心城区。为扩大优质医疗资源辐射范围，面向边远城区，各大公立医院纷纷以新建或托管形式共建共管。如武汉同济医院新建光谷院区、中法新城院区，武汉协和医院新建肿瘤医院、兼并经济开发区医院，托管江夏、蔡甸、东西湖区人民医院等。针对交通不便的边远地区，以技术、人才、服务为依托，借助远程医疗平台、对口支援建设等方式，实现资源城乡结合，畅通双向转诊渠道[4]。

2.2.2 突出上下连接的“1+1+N”联合体。县域医共体是医联体建设的重点。但受限于服务能力和服务水平，以地县级中心医院为核心的医共体难以满足部分居民疑难、危重症的诊疗需求。湖北省京山市人民医院、洪湖市人民医院向下与当地乡镇卫生院签署医共体合作协议，提供技术支持和帮助；向上与武汉协和医院签署托管协议，接受专家指导、学科帮扶，以二级医院为纽带，打破不同类型医联体界限。

2.2.3 突出防治结合的健康联合体。在黄陂区、枝江市等市县级区域，由当地政府部门牵头，依托信息化平台的支撑，公立医院与疾控机构、基层医疗卫生机构签订合作协议，共建健康联合体，为辖区内居民提供健康管理、慢性病干预、公共卫生、家庭医生签约、康复服务等[5]；对接医保部门，完善高血压、糖尿病、结核病门诊治疗报销补助政策，将医联体建设与预防、保健相衔接，突出预防为主的健康理念。

2.3 完善医联体运行与管理机制

资源共享与协作机制、利益分配机制、评价考核机制是组建医联体的关键，也是推进医联体工作的难点。

2.3.1 以编制统筹调度整合人才资源。专家帮扶和基层医师进修是医联体建设的常规模式。然而，“引不进、留不住”一直是制约基层医疗卫生机构服务能力提升的主要因素。湖北省在部分地市州通过人员编制统筹调度实现人才引进和下沉，如要求管理人员定期轮岗，宜都市50%的乡镇卫生院院长、副院长在全市范围内轮岗；增加编制数交由医联体牵头医院，由其进行招聘，实现基层人才队伍建设“一盘棋”。

2.3.2 按医疗集团匹配设备购置费用。枝江市政府统筹考虑医共体发展需要，投资1.5亿元改善医共体内设备配置情况，包括建立区域性医学影像中心和远程医疗中心。

2.3.3 开展医保支付方式改革。在医保支付“阶梯化”，即拉开各级医疗机构医保支付比例差距的同时，探索医疗联合体（集团）总额预付，将资金统一打包，分批划拨给医共体牵头单位统筹管理，年底考核结算，超支部分由核心医院承担，结余则按比例在医联体内分配。既有利于控制医疗服务成本，也能保障各级医疗机构利益[6]。如2018年上半年，当阳市对城乡居民医保基金使用情况进行了考核，分配资金5 300余万元，对不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等不规范的医疗行为进行查处扣款。

2.3.4 完善评估考核机制。一是医联体内部以协议方式界定双方责任，对合作双方医疗资源上下贯通情况、基层服务能力提升情况有相应的考核。二是各级政府部门对辖区内医疗联合体不定期组织验收工作。结果挂钩牵头医院院长任职、绩效、医保付费、资金拨付、项目建设等，强调对工作推动不力、效果不明显的按规定予以问责[7]。

3 成效

截至2018年底，湖北省共成立医联体626个，覆盖133个三级医疗机构、486个二级医疗机构及1598个以及医疗机构，其中社会办医疗机构69个，占比11.02%。成立医共体105个，覆盖53%的县，每个市州至少建立了1个有效的医联体。

医联体是推进分级诊疗的重要步骤。在医联体建设的推动下，湖北省已基本形成“小病在基层，大病到医院，康复在社区”的有序就医模式。2018年，湖北省城乡基层医疗机构诊疗量占比55.44%。由二三级医疗机构向下转诊患者增长率达51.97%，由基层医疗机构、接续性医疗机构向上转诊人数下降率为8.29%。县域内就诊率稳定在90%左右[8]。

4 思考与建议

湖北省医联体建设取得了阶段性成果，但仍存在不同政府职能部门之间协作效率不高、医联体“联体不联心”、行业监管不到位等问题。如何进一步夯实所取得的成绩，保证医联体建设在推进分级诊疗实施和满足群众健康需求方面发挥实效，建议从以下几个方面入手。

4.1 优化各类资源整合

人力资源整合是医联体建设难点。虽然目前部分市县实现了医联体内统一制定进人用人计划、统一人员招聘，但是在岗位管理、薪酬待遇和考核奖惩方面，仍需要进一步探索。此外，在医药资源、设备资源、管理和服务资源上，联合体内各医疗机构要进一步加强整合。如探索医联体内处方流动、药品共享与配送机制，统一医疗护理管理制度、服务行为规范和诊疗规范等。

4.2 统筹运行机制改革

目前，由于医疗服务价格尚在调整、医保补偿政策的倾向性等，对于提供疑难危重诊疗的大型公立医院和提供公共卫生服务的机构而言，其成本效益可能低于正常水平，影响医联体的可持续发展。因此，下一步卫生健康部门要与医保部门、物价部门做好衔接，在改革医保补偿政策时，注重提高按规定下转患者的住院补偿比例，增加公共卫生预防服务医保报销项目；在推进医药服务价格综合改革，拉开不同层级医疗机构、不同技术难度服务项目价格差异[9]。

4.3 强化医联体绩效考核

随着医联体数量的增长，建设医联体导向应更侧重于其在资源下沉、双向转诊方面发挥的作用。建议各省市以医联体专项考核为抓手，因地制宜，研究制定个性化考核条款；并将医联体建设成效纳入三级公立医院绩效考核之中，结果与规划、财政投入、重点专科、区域医疗中心等挂钩，充分调动各级医疗机构参与建设的积极性[10]。

4.4 加快区域信息化建设

近年来，国内在远程医疗、健康信息共享平台、医学影像中心等建设 方面做了较多探索。但是，由于标准差异、运行环境不同等因素，导致各医疗机构之间、医联体之间信息系统互不兼容，难以共享。在整合信息过程中，需要由政府主导，完善标准和规范，横向上推进医疗、疾控、健康等多个系统功能整合，纵向上进一步扩大远程医疗、区域影像中心覆盖范围，实现不同地区、不同机构间、不同类别医疗卫生健康数据的传递和信息共享。