美国医疗保健经济演变历程及对我国启示

■ 黄 丞 许永国

任何医疗保健体系改革与制度创新都绕不开的一个命题，即是政府和市场如何能更好地发挥效能。美国作为以市场配置资源著称的发达国家，其医疗保健演化和变革，在很大程度上是为了解决健康经济面临的“选购难题”，即任何个人和组织都难以成为医疗商品与服务有效率和有效果的购买者[1]，进而试图寻求如何以尽可能低的成本，帮助患者从正确的提供者那里，采购到恰当的医疗服务的探索历程。其探索历程中的经验和教训，为当前和未来“健康中国”国家战略下中国相关制度体系的升级设计提供了有益的启发和可贵的警示。

1 美国医疗保健经济演变历程

1.1 第一阶段：传统的由个体医生主导的“马库斯·维尔比”医疗时代（19世纪末到20世纪60年代末）

1.1.1 阶段概况与特征。此阶段的变革主旋律是提高医疗的可及性。美国医疗保健的经济演变，始于第一次医学技术革命爆发的19世纪末。一系列的医学技术突破刺激了美国人对医疗服务的需求，但也不可避免地带来了医疗成本的飞升，致使越来越多的美国家庭面临因重大疾病致贫崩溃的可能，进而提供医疗保险保障就成为了私人与政府医疗改革者的首要目标。美国私人医疗保险的起源，可追溯到19世纪末雇主为工人提供的产业医疗保障。1890年，就有医生诊所向工人协会的会员提供预付费的医疗服务。这种方式不仅免除了患者的财务风险，而且赋予了医疗提供者控制成本的激励，并迫使医生为合同展开竞争；同时，不得不限制患者对医疗提供者的自由选择权。另一种医疗保险出现在20世纪30年代的美国经济大萧条时期。为让人们负担得起医疗成本，医保提供者将投保人缴纳的保费集中起来，允许投保人自由选择医疗提供者，并按服务项目向医疗提供者付费。这就是至今尚存的责任赔偿保险的雏形。

美国一直试图建立某种形式的全民医疗保险体系。然而，直到1965年《社会保障修正案》的实施才在提高可及性方面取得实质性突破：设立了为老年人提供公共医疗保险的联邦医疗保险计划（Medicare）和为穷人、残疾人提供医疗服务的医疗救助计划（Medicaid）。Medicare和Medicaid的设立使美国医疗保健体系形成了联邦、州政府和私人医疗保险共存的格局。

该阶段美国医疗保健发展比较自由，政府的举措大都着眼于扩大医疗保险的覆盖面与医疗服务的可及性，并未直接干预市场。

“马库斯·维尔比”医疗时代最突出的特征是，医生对医疗决策拥有至高无上的权威和可以无拘无束地控制医疗决策的自主性。患者完全信任并授权医生，支付者也不干预医疗决策，只是默默地按服务项目向医疗提供者付费。医疗保险商也不干预医疗决策，只出售责任赔偿保险，允许患者自由地选择有资质的医疗提供者就医，并对几乎所有医疗服务照单全付。医院管理者和医疗保险商都只是配角，医生处于医疗保健经济权力金字塔顶部。

1.1.2 阶段评价。到1970年，近90%的美国人已享有了完整的医疗保险保障，无医疗保险的美国人则可以到获得希尔-伯顿慈善医疗计划资助并享有税收优惠的非营利医院就医[2]。至此，美国医疗的可及性压力得到缓解。大多数美国人对这套体系相当满意。

然而，诱导需求、道德风险、技术变迁以及其他因素共同推动着美国医疗成本高位攀升。传统的医疗保健实际上潜藏着巨大浪费，存在多种可能导致医疗保健经济极度缺乏效率：其一，医生诱导需求。1974年，罗伯特·伊文斯提出了医疗提供者利用信息优势提供不必要的服务牟取收入的“诱导需求”理论。健康政策制定者确信，诱导需求行为是导致无效率的一个主要根源。其二，财务激励对患者的就医决策与医疗成本有重要影响。其三，医疗实践差异、医疗失误以及医疗质量问题。患者利用医疗服务的比率存在极大差异，而这种差异与患者的基本医疗需要几乎没有关系（这种现象被称为“医疗实践差异”）。政策制定者逐渐意识到，这些也是导致医疗提供市场无效率的潜在根源。

1.2 第二阶段：从“马库斯·维尔比”医疗，经过由政府主导的管制与规划，直到由私人医疗支付者主导的“管理式医疗”（20世纪70年代初到20世纪末）

此阶段的变革主旋律是降低医疗成本与提升效率。该阶段是美国历史上医疗保健变革最为剧烈的时代[1]。

1.2.1 政府主导的管制与规划。当无法通过市场实现最优时，将设法通过非市场的方式来实现最优。在20世纪七八十年代，试图充当患者代理人并“填补最优缺口”的是历来对医疗保健经济奉行“放手不管”原则的美国联邦与州政府。Medicare和Medicaid的设立和快速扩张刺激美国医疗总成本连续10年以两位数高速增长，将政府变成了美国医疗保健市场最大的采购者。随着医疗保健支出占财政预算的比例加速上升，Medicare和Medicaid管理者决定采取控制价格与数量双管齐下的策略。于是，美国医疗保健经济迎来了政府规划与管制的时代。

政府控制服务数量的最重要手段是仿效实行公立医疗体系的国家开展医疗机构规划，由政府来决定医院、床位与医疗服务的数量及其地理分布。1964年，纽约州率先推出医院投资审核制度（certificate of need,CON），未审核通过而擅自修建的医院将被拒绝赔付甚至吊销执照。1974年颁布的《国家医疗规划与资源开发法》将医疗机构规划提升到国家层面，审批所有医疗机构的扩张、现代化改造以及高额资本采购。医疗保健筹资管理局（health care finance administration，HCFA）可拒绝向未经审批扩建的医疗机构赔付。

20世纪80年代中期，政策制定者开始质疑规划的价值。1986年，美国联邦政府废除该法。医疗机构规划逐渐淡出历史舞台。

1.2.2 私人医疗支付者主导的“管理式医疗”。面对依然无法遏制的医疗成本膨胀以及陆续曝光的医疗保健无效率，美国人民将求助的目标聚焦到负责为医疗服务买单的第三方支付者。当政府的“有形之手”干预失败以后，由私人支付组织提供了市场化解决办法，这就是以“健康维护组织”（health maintenance organizations，HMOs）为代表的“管理式医疗组织”（managed care organizations,MCOs）。这些营利性和非营利性私人组织发起了一场“管理式革命”，从此，美国医疗保健提供进入由机构或组织主导的“管理式医疗”新阶段。

“管理式医疗”的实质是私人保险商通过精心挑选特定的医疗提供者网络、改变医疗提供者的财务激励或者直接命令与控制干预医疗提供者的决策，设法剔除医疗提供中存在的道德风险。相对于传统责任赔偿保险提供者，管理式医疗组织制胜的三大法宝是选择性签约、创新的激励以及使用量审查。

20世纪90年代中期是HMOs的“黄金时代”，甚至多数分析者认为美国医疗保健经济终于找到了解决“选购难题”的真正市场化的办法。然而，就在该时期，“管理式医疗”遭遇了来自媒体和医学界严峻的挑战。最严重的指控是“商业的大炮正在取代救死扶伤的准则，践踏医疗行业最神圣的价值观”。无论如何，HMOs似乎都无力改变人们认为其更多关注利润而不是患者利益的流行看法。况且对管理式医疗的抵制并非完全是空穴来风。HMOs在管理上的繁文缛节让普通患者望而生畏，对医疗决策的直接干预和间接限制则侵犯了医生的自主权；患者和医生都想获得自由转诊到任何专科医师和医院的权利，不愿意受限于HMOs的严苛制度。到20世纪90年代末，种种迹象表明，美国已从支付者真正努力控制成本的时代，进入管理式医疗“精简版”时代。随着MCOs在市场上节节败退，美国医疗保健支出恢复了向上攀升的势头。

1.3 第三阶段：从21世纪初至今，姑且称之为“后管理式医疗”时代

医疗质量的提升成为推动美国医疗保健体系变革的新目标。美国医疗保健演变与创新实验的经济学思考，对重振美国医疗保健开出了政策“处方”[2]。随着管理式医疗盛行，强大的垄断医疗提供组织与保险组织开始相互博弈。医学实践差异与医疗质量问题也从冰山之下浮出水面。基于20世纪医生、医院、保险商、医药公司、雇主和患者团体等利益集团博弈不断，加上政党权力之争和利益纠葛，医疗保健体系立法举步维艰，美国全民医疗保险保障仍在蹒跚前行，前景并不明朗。

2 对我国借鉴和思考

2018年，我国卫生总费用占GDP比例达到6.4%[3]，医疗总成本呈增长趋势。随着基本医疗保险体系的全民覆盖，政府成为基本医疗保险市场最大的采购者，面临预算压力的公共支付者也正在通过“综合施策”控制快速增长的医疗成本。降低医疗成本、提升服务体系的质量和效率正成为改革的主要价值取向。

细思美国医疗保健经济的演变历程，结合我国社会制度和不同的历史发展阶段，有以下几方面启示。

（1）在我国经济欠发达地区，一定程度上仍然面临美国医疗发展第一阶段的历史任务，相应的发展策略应是增加服务供给，增强社会大众医疗服务的可及性。通过“精准扶贫”等，增强社会大众的“获得感”，保证社会成员获得基本的医疗服务。政府可以通过行政手段进行医疗规划与价格管制，进而快速有效地取得重要进展。

（2）诱导需求、道德风险、技术变迁以及其他因素共同推动着医疗成本的提升，传统的医疗保健实际上潜藏着巨大浪费，存在多种可能导致医疗保健经济体系缺乏效率。我国也不例外，尤其是针对经济发达地区，特别是大中型城市，“杜绝浪费”和“提升效率”应该成为下一步深化改革的重要价值目标。

在进一步深化改革中，既要限制医疗服务提供方诱导需求行为，遏制其过度追求经济利益，同时又要放开医师多点执业者的选择权，有效增加医疗服务的供给。如何实现二者之间的均衡，需要规则和智慧。而且，从需方来讲，财务激励对患者的就医决策与医疗成本确实有重要影响，通过成本分担可以在不损害医疗质量的情况下剔除过度需求。这些方面需要医保支付精准施策，对我国患者过大的自由择医权适当调控，对医保费用的共付率进行科学测算和规定，引导患者科学消费、合理消费，真正发挥医保的价值。

（3）“谁付费，谁说了算”（you pay，you say）。美国面对20世纪70年代来势汹汹的医疗成本膨胀以及陆续曝光的医疗保健的无效率，最后将求助的目标聚焦到负责为医疗服务买单的第三方支付者身上。管理式医疗的妙处在于强调医疗提供者的责任，而手段则是医保的预付制度。发展到新时代的我国医药卫生体制改革，下一步的突破点应是大幅提升医疗保险的管理水平与服务水平。顺应世界医疗保险发展的新趋势，即从后付制转向以预付制为主的复合式、由被动买单转向主动团体购买、从数量驱动型医疗转向价值驱动型医疗、从供或求单方分担转向供求双方合理分担[4]。健康中国的建设中，医保要发挥更大作用，更强调其统筹施策和精准施策。

（4）我国应大力发展具有专业素养且自身优势明显的商业健康保险机构，令其获得应有的正当利益，以实现“两条腿”（基本医疗保险和商业健康保险）走路，相得益彰、互补共赢的局面。

（5）无论哪个国家或地区，医疗保险保障和医疗服务提供仅依靠政府或市场均不可能完全奏效。在市场配置资源起到越来越重要作用的大环境下，一味地推崇或实施“一大二公”包办服务的提供，既违背规律又不合时宜，易于导致不良的后果，甚至常常事与愿违。要适当地在这两个领域吸纳多元化成分进入到服务体系中来；但一味追求市场配置医疗资源，放弃政府必要的担当和责任，则公平不保，一样会进入“死胡同”，且与社会主义生产目的背道而驰。应结合不同地区、不同地域的不同发展阶段，深入审慎地探索政府和市场的作用方式、范围以及二者互补共赢的形式，促进治理体系和治理能力现代化，让这两股根本性力量科学有机进行结合，共同服务于实现好、维护好、发展好最广大人民的健康福祉，助益于健康中国大业的实现。