妊娠期血清钙、磷、25羟维生素D浓度预测产后出血价值

孙志敏 季景环 任静华 任 娜

河北省沧州市人民医院(061000)

产后出血是妊娠分娩期最严重的并发症之一，对孕产妇生命健康造成极大威胁[1]。研究表明，产后出血最主要的生理原因有子宫收缩乏力、平滑肌细胞舒张及凝血功能异常等[2]。钙离子在子宫平滑肌收缩及舒张功能中发挥了不可忽视的作用[3]。磷在维持细胞膜功能及信号传递中至关重要[4]。此外，钙离子和25羟维生素D[25(OH)D]是凝血相关因子，具有促凝及维持骨骼肌、平滑肌等细胞兴奋的作用[5]。本研究拟通过探讨妊娠期孕妇血清钙、磷及25羟维生素D浓度变化，预测发生产后出血的价值，为临床早期预防产后出血提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集本院2017年6月—2019年6月妇产科分娩的354例产妇资料。纳入标准[2，4]：①自然受孕，且B超显示为单胎妊娠；②年龄<35岁且阴道自然分娩；③整个孕期产检及生产均在本院完成且临床资料完整。排除标准：①合并其他妊娠并发症，例如妊娠糖尿病；②凝血功能异常；③合并心脑血管疾病、器质性病变及免疫系统疾病；④胎儿体质量预估>4000 g。将产后24 h出血量>500 ml者作为观察组，<500 ml者为对照组，并收集临床资料。本研究经本院医学伦理委员会批准后开展。

1.2 检测方法

分娩前，采集血清，DH505电解质分析仪测定血清钙、磷水平；生化法或酶联免疫法(英国IDS Ltd，Boldon公司)测定25(OH)D浓度。

1.3 观察指标

①比较两组血清钙、磷和25(OH)D水平；各参数正常参考范围如下[4-5]：血清钙2.25～2.75 mmol/L，血清磷0.97～1.62 mmol/L，25(OH)D 50～150 nmol/L。当血清钙<2.25 mmol/L为低钙，血清磷<0.97 mmol/L为低磷，25(OH)D<50nmol/L表示维生素缺乏。②采用称重法计算两组产后24 h出血量并换算，若出血量>500 ml则判断为产后出血。③受试工作曲线(ROC)分析血清钙、磷及25(OH)D水平与产后出血关系。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 临床资料

对照组317例，年龄(27.2±4.5)岁(21～34岁)，孕(1.06±0.4)次，体质指数(BMI)(28.5±3.1)kg/m2，孕(38.2±1.8)周。观察组37例，年龄(26.8±5.0)岁(21～33岁)，孕(1.0±0.4)次；BMI(28.04±3.4)kg/m2，孕(37.9±2.1)周。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组血清钙、磷及25(OH)D水平比较

分娩前，观察组血清钙(2.33±0.22 mmol/L)和25(OH)D(56.00±13.24 nmol/L)水平低于对照组(2.58±0.27 mmol/L、80.59±18.86 nmol/L)(t=2.297、2.377，P=0.039、0.034)，两组血清磷(0.98±0.17 mmol/L、1.07±0.13 mmol/L)比较无差异(t=1.516，P=0.153)。

2.3 两组血清钙、磷、Hb及25(OH)D水平异常情况比较

观察组低钙24例(64.9%)、低磷8例(21.6%)及25(OH)D缺乏18例(48.7%)，对照组发生低钙81例(25.6%)、低磷38例(12.0%)及25(OH)D缺乏73例(23.0%)，对照组低钙及25(OH)D缺乏比例高于观察组(χ2=21.404、11.775，均P<0.001)。

2.4 血清钙、磷及25(OH)D水平预测产后出血价值

ROC分析血清钙、磷及25(OH)D水平对产后出血发生的预测价值显示，ROC曲线面积AUC血清钙为0.677(P=0.024，95%CI：0.403～0.752)、血清磷为0.473(P=0.101，95%CI：0.375～0.572)，25(OH)D为0.615(P=0.032，95%CI：0.460～0.569)。血清钙及25(OH)D水平对预测发生产后出血的准确性优于血清磷。

3 讨论

维生素D能调节钙、磷吸收，对促进骨骼、骨骼肌及平滑肌神经电活动、兴奋收缩具有重要作用[6]。近年临床研究发现[7]，部分妊娠孕妇血清钙、磷及25羟维生素D浓度明显低于正常人群，其浓度变化与妊娠期并发症如高血压、糖尿病的发生密切相关[8-9]。也有研究报道，低钙、低磷及25(OH)D缺乏会导致诸多不良妊娠结局，包括产后出血、新生儿发育缺陷等[10-12]。妊娠期孕妇血清钙、磷及25羟维生素D浓度变化规律如何，其对发生产后出血是否具有预测作用鲜见报道。

本研究分析发现，观察组血清钙及25(OH)D水平均低于对照组，且低钙和低25(OH)D发生比例高于对照组。钙离子通道广泛分布于子宫平滑肌细胞表面，当血清钙离子水平降低时，细胞内钙离子不足，子宫平滑肌细胞收缩乏力；钙离子在外源性凝血过程中对促进凝血具有积极作用，因而低钙会增加产后出血危险。有报道指出25(OH)D可通过调节钙、磷吸收而维持血管内皮细胞功能的稳定[11-12]。因而，本文观察组出现了25(OH)D水平下降，钙、磷吸收减少，可以诱导血管内皮功能紊乱，使产后出血随之增加。

本研究采用ROC评估血清钙、磷及25(OH)D水平对发生产后出血的预测作用。血清钙及25(OH)D ROC曲线面积AUC均高于血清磷，表明血清钙及25(OH)D水平对预测产后出血的准确性更优。提示分娩前可检测患者血清钙及25(OH)D浓度进行预测，并适当补充维生素D，促进钙离子吸收，预防产后出血。

综上所述，产后出血患者血清钙、25(OH)D浓度均低于未出血者，且血清钙和25(OH)D水平越低，越可能增加产后出血的发生，对辅助预测产后出血有一定价值。