叙事医学视角下全科医生沟通能力的提升策略*

赵 娜，薛英利，李 乐

(西安医学院医学语言与文化研究中心，陕西 西安 710021，249762312@qq.com)

良好的医患沟通能力是构建和谐医患关系的必要条件。据调查，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的，没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪[1]。许多医疗纠纷，尤其是伤医事件的频繁发生并不是因为医生的技术水平，而是医患间缺乏沟通或沟通不当导致的。全科医生不同于专科医生，他们是基层医疗的主要执行者，是居民健康的守门人，为社区居民提供综合性、个性化的医疗服务，需要具备更高的医学人文素质，其沟通能力直接影响基层医疗保健服务的质量和人民的健康指数。因此，全科医生的沟通能力必须引起重视。笔者认为，医患沟通能力是医学人文素质的一部分，其前提是对患者疾病故事的倾听，这和叙事医学所倡导的理念是一致的。所以，有必要从叙事医学视角探析全科医生沟通能力的具体提升策略。

1 叙事医学的概念

叙事医学能力指能够吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力[2]，由具有叙事医学能力的医生实践的医学被称作叙事医学。叙事知识能让一个人理解另一个人随时间展开的故事，并与之产生共鸣[3]。现代医学发展与医学人文密不可分，医学不仅包含精湛的医术，还包括崇高的医学人文精神，只有同时具备这两方面素质的医生才能在医学界飞得更高更远。而叙事医学能力正是医学人文精神的临床体现，医生通过倾听患者对疾病的叙事，再现理解患者的疾痛经历，与患者产生共情，从而与患者建立伙伴关系，最终提高疾病的治疗效果。叙事医学知识和能力是临床医师的基本功[4]，将叙事医学理念渗透全科医生的培养中，可以提高全科医生的沟通能力和亲和度，还可以从战略上改变我国基层医疗全科医生队伍质量不高和机构不优的现状。

2 全科门诊医患沟通存在的问题

在全科医生与患者建立医患关系的过程中，双方对话的顺畅与否直接反映了全科医生沟通能力的强弱。医患对话的内容主要包括医生对患者症状、病史的询问，医生对病情和治疗方案的告知，以及患者对疾病症状、自身感受和愿望的陈述等，全科医生和患者之间通过不断深化的信息交流最终达到疾病诊治的目的。医生的打断、医患的沉默、医学专业术语的过度使用、医生同理心的缺失是医患沟通的主要现状。

2.1 医生的打断

话轮转换是会话最显著的特征之一[5]，即在一个对话中，说者和听者之间通过话语轮换不断地进行角色转变，将对话进行下去。正常情况下，听者要在说者说完一句话之后才能开始说话。然而，医患对话当中，却普遍存在患者的话语被医生强行打断的情况，这使得患者不能充分地表达信息，最终不仅不利于疾病的诊断，也不利于和谐医患关系的建立。李慧等[6]认为，门诊会话打断模式是影响医患关系的一大关键因素，这一因素直接影响着医生的诊断结果及患者的就诊体验和治疗结果。我国全科医生人数严重不足，社区医生工作负荷较重，平均每5.1分钟接诊一位患者。在较短的交流时间内,医生多次打断患者，很难通过患者的疾病叙事完全了解他们的心理状况。因此，全科医生打断患者强行获取话语轮，一方面阻碍医患双方更多的信息交流；另一方面使得患者情感需求落差太大，甚至在一定程度上会影响诊断结果的准确性和医疗效果的有效性。

2.2 医患的沉默

沉默并非为话语的缺失，相反是表达思想的另一种话论方式，蕴含着极其丰富的内涵与意义[7]。医患会话中的话轮沉默能实现多种语用功能，如说话者拒绝态度的表达、不满情绪的流露、互动交流的逃避等[8]。换句话说，患者的沉默包含了多重意义，医生要从患者沉默的表象来剖析他们的内心世界。患者的沉默或许是因为患者有难言之隐，但恰恰是隐藏了关于疾病的重要信息，这时如果全科医生不能对患者的沉默举动做出及时的关注，仅仅只是按部就班地履行询问病因、症状、写病历等程序，甚至连看患者一眼都不能实现，就很难走进患者的内心世界去了解患者内心的痛苦。在这种情况下，医生写的处方可能未必对症。此外，患者会感受到医生缺乏人情味，也许会从心理上不信任医生。牛利[9]认为，医生的沉默不仅影响了信息的交流传递，影响了医生在患者心中的良好形象，而且严重伤害了患者的心理，不利于患者疾病的恢复和医患双方和谐关系的建立。

2.3 医学专业术语的过度使用

医患专业知识不对等是医患沟通不顺畅的重要障碍之一。多数医生在与患者交流时，没能考虑到患者的文化水平和专业知识状况，用一些医学的专业术语来陈述患者的病情、治疗建议、手术风险和医疗意外等。然而，对于受教育程度较低的患者及其家属而言，很难理解医生的诊断结论、治疗方案和医疗意外等，如果全科医生不能耐心地对其进行通俗地讲解，仅仅只是履行“告知”义务，一方面会让本来认知水平较低的患者及其家属觉得尴尬、没有尊严；另一方面患者及其家属会对医生的诊断结果半信半疑；此外，他们还会将医疗意外归因于医疗事故，让医生或医院承担相应的责任，从而引发医疗纠纷，甚至伤医事件。

2.4 医生同理心的缺失

同理心(Empathy)又称作共情，指在交流的过程中，用换位思考的方式站在对方的立场上去理解对方的情绪和感受的一种做法。《福冈宣言》指出:所有医生必须学会交流的技能，缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是无能力的表现[10]。在临床医疗中，具有同理心的医生会从患者的角度出发，尽可能地想象疾病给患者带来的身体痛苦和精神痛苦，以及给患者家属所带来的思想负担和经济压力，并通过精神上的支持陪伴他们一起渡过难关。然而，在真实的医疗环境中，由于当前的医疗体制等原因，大多数全科医生缺乏同理心，主要体现在问诊时间较短、语言生硬，忽视对患者病史的询问，不能站在患者和家属的立场上感受他们的内心痛苦，而仅仅将患者当成了一部出故障的“机器”，为了治病而治病。从医学人文的角度来看，当下医生叙事医学能力和同理心缺失依然是医患关系紧张的重要原因[11]。笔者认为，医患沟通中，全科医生同理心的缺失会让患者感受到医生的冷漠，不利于医患距离的拉近，从而影响患者对医生治疗方案的配合，不利于和谐医患关系的建立。

3 叙事医学: 提升医患沟通能力的新视角

在全科诊疗中，医生的打断、医患的沉默、医生医学专业术语的过度使用、医生同理心的缺失是医患沟通障碍的主要原因。那么，怎样才能将全科医生沟通能力的提高落到实处呢？笔者认为，疾病叙事为医生打开了一个了解患者疾病体验的窗口，使得医生从患者角度看待整个疾病的过程。因此，培养全科医生叙事医学能力不仅能够促进医患之间的信任，使医患沟通内容更加广泛和深入，而且能够落实“以患者为中心”的理念，最终回归医疗的“初心”。

3.1 践行叙事医学的必要性

在过去的医学人才培养中，倾向于只注重专科知识的提高，忽视了人文素养和综合素质的培养[12]，使得医生只看到了疾病，却忽视了患者和家属的感受，从而导致医患纠纷，尤其是伤医事件的频频发生。现阶段在对全科医生的培养中，首先要让全科医生从思想上认识人文关怀在基层医疗服务中的重要性。医患沟通是医患关系的基础，全科医生在医患沟通中人文素养缺失，无意识地打断患者，不能走进患者的内心世界等直接会导致医患沟通障碍。叙事医学倡导医生要耐心倾听患者对疾病的叙事，理解患者的话语、沉默、暗示，增强对患者的同理心。笔者认为，可以从叙事医学视角来提高全科医生的沟通能力。

3.2 提高全科医生沟通能力的具体路径

全科医生给居民提供全方位、全生命周期的医疗保健服务，其沟通能力直接影响长期、稳定的医患关系的建立。全科医生沟通能力的提升可以从叙事医学角度出发，从以下几个方面实施：

首先，全科医生要关注患者。关注是一切顺畅沟通的基础，医患沟通更不例外，医患有效沟通始于关注。患者常常抱怨医生态度冷漠，对患者缺乏关注。医生在和患者交流时，要尊重患者的意愿，了解患者的心理需求，即具有对患者人文关怀的意识。而这种人文意识的关怀首先体现在对患者的关注上，即患者在进行疾病叙事时，医生能够仔细耐心倾听患者的陈述，让患者在不被打断的情况下讲出与疾病相关的故事，并以细腻的观察发现患者言语背后隐藏的疾病信息。此外，医生在倾听患者叙事的同时，要尽可能地关注患者语音语调的变化、沉默、肢体动作。例如：

医生：你咋了？

患者：我眼睛看不清楚东西。

医生：这种症状持续有多长时间了？

患者：(沉默约半分钟)，唉……，有半年了。

医生：(看了患者的眼睛之后)，之前看过医生吗？

患者：我……唉(沉默约半分钟)，没有。

全科医生在关注到患者的沉默和不完整的表达后，意识到其中可能隐含了重要的疾病信息，于是继续询问得知患病的真实原因。全科医生的举动不仅能够使他们找到疾病的真正原因，而且会让患者感受到被关注和尊重，赢得患者的信任，让患者得到精神上的支持，从而和医生建立起“朋友般”的医患关系。然而，并不是所有的医生都能做到这一点，全科医生在工作之余，可以多阅读一些文学作品，特别是有关疾病、死亡的作品，如，《穷人之死》《猴子的抵抗》《旷野无人——一个抑郁症患者的精神档案》等来培养自己的精细阅读能力。全科医生通过长期对文学作品的细读，会在以后的问诊中更加注重患者的内心感受，认真聆听患者的叙述，对患者的叙述产生本能的反应，并以细腻的观察发现患者言语和行为背后隐藏的信息，而不至于在交谈中不停地打断患者的叙述，让患者对问诊内容和问诊时长不满意。

其次，全科医生要养成换位思考的习惯。换位思考是提升沟通能力的关键。叙事医学中的“再现”环节能够使医生从患者的角度出发，并于之产生共情。医生可以用非标准化的语言再现患者的疾病叙事、患者的痛苦、家属的反应以及自己的内心感受等，即平行病历。平行病历的书写可以真实地反映全科医生的思想活动，再现疾病给患者带来的痛苦。通过平行病历的书写，全科医生会不知不觉地走进患者的内心，站在患者的角度，想象饱受疾病折磨的患者可能经历的痛苦更好地与患者共情。懂得换位思考的全科医生在医患交流中，同理心的增强会使他们带着理解的态度，设身处地为患者着想。医生只有怀着悲天悯人的情怀、真正体会到患者的感受，才能不断自省、自律和提高，这也有益于医患沟通的进行[13]。

再次，全科医生要掌握语言的表达艺术。全科医生不同于专科医生，他们为居民提供的是一种基础的、长久的医疗保健服务，与居民建立的医患关系也最长久。这种良好的、持续的医患关系，会使全科医生真正了解患者的各种情况，能有效提高医疗保健服务措施的针对性、准确性和顺从性[14]。全科医生在和患者见面时，可以有意识地使用一些亲昵的称呼(如：老张，最近感觉怎么样？)来增强和患者的亲切感。在问诊时，多采用一些开放式的提问(如：你的病给你带来了什么？你对你的病最担心的是什么？)来帮助患者消除紧张情绪，拉近和患者的距离，使患者参与到疾病的诊断和治疗的过程当中，尽可能把和疾病有关的信息都讲出来，为医生诊断提供全面的视角。在解释病情和制定治疗方案时，全科医生应充分考虑到患者的认知和医学知识的储备情况，用患者能够听懂的非专业语言解释疾病的状况以及可能存在的风险，帮助患者分析利弊，和患者一起制定最佳的治疗方案。此外，在告知坏消息时，全科医生更要注重沟通方式，尽可能站在患者和家属的角度，以最恰当的方式，使用委婉、通俗易懂的语言，缓解其恐慌和焦虑。在随访的过程中，尽可能以真诚、亲切、关怀的态度了解患者的所需和所想，给予患者及其家属精神和心理上的支持，用语言来缓解他们心灵上的痛苦。这种沟通方式不仅能提高医生的亲和力和可信度，而且能够拉近医患之间的距离，提高患者的依从性，使医患之间建立具有治疗效果的归属关系。

4 结语

医患关系是一种以医疗职业为基础、以医学道德为核心，在医疗实践活动中产生的一种人际关系[15]，顺畅沟通是和谐医患关系建立的基础。医患沟通能力是一名合格的全科医生应具备的能力之一，良好的沟通既可以增加患者对医学知识的了解，同时也能增加患者和家属对医生的信任，还会直接影响医生对患者疾病的诊断与治疗的效率[16]。随着患者人文关怀需求的不断提升，全科医生人文素质的缺失无疑会导致医患沟通问题的频繁出现。在新的医学模式下，要将“病”与“人”结合考虑，充分展示“以人为本”“以患者为中心”的现代医学理念和人文关怀[17]。基层全科医生面对的服务对象大多为社区或基层的中老年慢性病患者，他们理解力相对较差，经济条件不佳，他们更需要心灵的抚慰。在和患者交流时，全科医生要认真倾听他们的叙事，尽可能不去打断他们的陈述，要注意患者言行背后可能隐藏的信息，要站在他们的角度看待问题、避免使用过于专业的术语。要做到这一点，全科医生首先要具备较高的人文素养，而这也正是叙事医学所倡导的理念。从叙事医学视角出发，能够从根本上提高全科医生的医患沟通能力，减少医患矛盾发生。全科医生医患沟通能力的增强有利于建立健全社区卫生服务体系，提高居民的健康指数，促进我国基层医疗卫生事业的可持续发展。