叙事医学创造性的内涵和意义探究*

努尔比亚·吾素因，谢卫国，刘 剑

(新疆医科大学马克思主义学院，新疆 乌鲁木齐 830011，602527544@qq.com)

现代医学经过生物医学的长期发展，积累形成了许多关于疾病健康和生命体本身的知识体系，借助于近现代科学和技术的发展与发明，创造了许多关于人体疾病诊断和治疗的手段、方法、技术设备。它们不仅为人类健康作出了巨大的贡献，也形成了相对确定的现代生物医学知识体系。同时也成为现代医学教育和培训的主要内容，形成了临床医疗的规范化操作指南和技术要求。然而这种确定性的现代医学知识和医疗体系，在医患交流交往过程中，给予医者以特殊的社会身份和父权角色。美国学者丽塔·卡伦从叙事医学的角度指出现代医学存在的这种隐忧。她建议采用叙事的方法来解决现代医学中出现的问题[1]119。

在医患交往过程中，医者基于其所受专业教育确定性的医学知识和经验基础上，所面对的是作为个体病患叙事的不确定性。这种不确定性源自于医患双方陌生个体的交往，两个视域的融合。他们通过倾听、诉说、解释去相互理解双方叙事的语言、态度、隐喻，以达到相互理解和共同维护健康的目的。医者要努力摆脱既有医学教育和经验的思维禁锢，认真倾听、理解患者的疾病故事，最终把这种不确定性和患者疾病的特殊性记录下来，写成所谓的平行病历。这既是对医者已有专业知识的一般情况下的特殊病历的丰富，也是对自我职业、自我感知能力和叙事能力的培养和训练。这也就是叙事医学所强调的创造性的意义所在。

1 叙事医学创造性内涵

叙事医学是对确定性的现代医学知识技能的个体化运用和精确化使用的一种途径和实践。叙事医学是一种方法，它提供了场所、理念并营造叙事氛围，帮助医者与患者在不确定的叙事和故事演绎当中相互沟通、理解、想象，把确定性的生物医学对健康、疾病、生命的一般化和普遍性的认识运用于个体生命中，挖掘和体现个体生命疾病的独特性。这或许就是叙事医学的创造性实质所在。

1.1 确定性是叙事医学创造性的前提和保障

从认识论意义上讲，确定性是指人类能够凭借自身的理性能力认识和把握世界的内在秩序，进而建构起一个逻辑连贯的理论体系[2]。随着现代生物医学与医疗技术的不断进步，现代医学体系也建立起了确定的知识框架，具备完整的理论基础，使疾病的诊治更具有针对性、精准性。这种确定性不仅存在于科学技术，也存在于每个个体。个体的确定性首先来自既定的社会结构所赋予的角色的规定性，即个体通过学习机制将生活世界的既有结构内化为个体性的人格结构之中[3]。医者和患者作为独立个体具有自我的确定性，即医者被局限在“医生”的角色光环中，而患者也限定在“患病个体”的群体内。克莱曼认为，患者及其家人去医院或诊所就诊就是去叙述自己的疾病故事。他们用本地的习惯用语说病道痛，使患者和医生的接触有了相互理解的基础。训练有素的医生，透过各自特定的专业理论滤光镜，从患者的疾痛经验中看到的是疾病[4]23。患者叙事自身症状的心理指向和医者对其症状的专业指向可能不一致。患者带着自己的疾痛，来找医生——专业人士诉说，而医生是站在专业、专科的视角听取、吸收、理解患者的故事，并把它们——说病道痛，转换成确定性的疾病诊断科学术语。医生根据自己已经掌握的确定的医学知识和经验，对患者叙事内容进行“过滤”，寻找患者叙事信息中与已有医学知识的对应性关联。

对医学领域确定性的理解可以划分为以下三个层次：首先，是已有生物医学知识、技术、传统经验的确定性；其次，是社会现实如此既定、有序，所以我们不会经常分析研究我们的社会环境结构，更不会经常考察疾痛的意义[4]8；还有医疗体制是确定的。我们所生活的社会现实是既定、有序又稳定从而使我们的生活环境具有一定的确定性。把解读疾痛意义作为临床治疗的基本工作，甚至有望将患者和医生从压抑的“体制铁笼”中解放出来[4]9。现代医疗模式下我们的医疗体制、保障机制具有确定性；在医疗活动中，摆脱自我的束缚可能是伦理实践最响亮的号角。这种自我的束缚，是由我们自己的确定性所塑造的。通过允许自己进入一个陌生的叙事世界——通过与他人谈话时的眼神交流、对患者的采访，个人可以改变假设、偏见、谱系和习惯的束缚，通过接触他人的世界来拓展自己的心灵[1]114。

确定性是基础和前提，但是确定性同样给医疗实践带来了一些遗憾。首先，在生物医学模式中，对症状的控制完全诉诸以“硬科学”自居的科技手段，过高估计它的作用，从而取代了被视为“软科学”的社会心理考虑，低估了它的作用[4]8。过度追求疾病的生物医学机制，过度追求数据化、标准化，从而忽略了医学社会心理。其次，现代医疗体制过分病态地专注于疼痛的生理过程，过于狭隘地依赖技术，因而漠视治疗的人性化[4]9。叙事医学的理念正是对确定性引起的缺憾进行补充与纠正。

确定性的医学知识是医者专业性和权威的标志，是为患者提供医疗服务的前提和保障。在实际医疗过程中，医者不能被这些确定性禁锢，而是要对每一位患者独立个体特征给予关注。即使患者所患疾病得到客观的确定性诊断，但其表现也具备自身的差异性和特殊性，从而在医患交往中产生诸多不确定性。

1.2 勇于探索不确定性才能触及创造性

“不确定性”译自uncertainty,也可译为“不稳定感”,指“个体对自己的心理和行为无法做出具体而明确的标识和评价时形成的一种游移不定的心理状态”[5]。不确定性是指未知的、感觉的，在不确定的氛围中存在的更多可能性。这种不确定性来自于我们的感受，也可以来自于我们的想象和推理，而这种想象和推理可能是基于既往的经历的推测和猜想。感觉和经验的非常世界是由每位感知者独特构造的，因为意识本身是由我们所听到的故事所塑造的[1]112。每个主体的感觉和经验世界是由感知者独特构造的，也就是说每个个体的感觉和经验世界都是自身独特性的体现，也因个人认知和意识不同，导致每个人的感觉和经验世界不尽相同。个体交往中的不确定性由此而来。

在医患交往中，某种疾病和健康问题的不确定性来自于两个陌生个体的交往。医患交往的不确定性可分为以下几个层面：首先，个体症状表层含义的不确定性；其次，个体对自我症状的感觉和描述、习惯用语的不确定性；还有，个体症状所关联的生活、社会和文化背景的不确定性[4]16。基于每位患者因个体的差异对所患疾病经验总是独特的，所以每位患者的疾病故事是独特的[4]3。在医患交往中，每位患者所寻求的是医者确定性的诊断和治疗，但他所呈现给医者的却是自我疾病故事的不确定性和特殊性。这种不确定性既有其身体症状的独特反应，更多的来自患者对这种症状带来的疾痛的苦楚和困扰。在这种医患交往的不确定性氛围中，医患双方的叙事应该唤起医者对于不确定性的关注和探索，这也是医者在临床实践中发挥创造性的关键所在。对不确定性的关注会使医者挖掘到更多的可能性，帮助医者在医疗过程中有更好的鉴别和判断能力。只有医者对这种患者的所叙述故事中的不确定性给予重视和关注,才能摆脱既往医学知识经验确定性的一般模式，进一步促发医者的创造性。

通过叙事，通过讲故事、听故事，叙事医学试图将我们从确定性中解救出来，关注每个人独特的疾病故事。理查德·鲍尔斯提出分享故事是任何人摆脱自我约束的唯一途径，好的医学总是建立在倾听历史的基础上。只有寄居在别人的故事里才能把我们从确定性中解救出来[1]114。确定性是我们学习所获得的知识，标准化的答案，一个又一个的疾病知识，对医疗技术的绝对确定，在这过程中慢慢地忽略了患者的独特性，走向确定的、标准化的、统一化的医疗模式。

1.3 由确定性到不确定性产生的创造性是医学思想继承和发展的演绎路径

在传统医学思想的继承和发扬中，也存在着确定性和不确定性的发展过程。一方面，传统的经典医学知识和技能需要原汁原味地继承，这种继承包括文本的传送、解释、逻辑化，最终使其理论性和抽象性得以提高，但也会增加其思想的固有模式和确定性，这是一种继承方法；而另一种继承则是，在传送原有知识和思想的基础上，把它运用于临床实践中加以验证，在实际的工作中，把握其思想、知识、技能的合理性，但同时发现其存在的疑惑甚至缺陷从而产生不确定性。如果以实事求是的方法去质疑并关注这些不确定性，或许能在理论与实践结合的基础上探索出新的思想、知识、技能，这就是对传统的继承与创新。在希波克拉底医学思想的继承和发展中，就发生过类似的现象。在医学思想中，希波克拉底和他的学派把临床观察和精密的推理作为自己活动的领域。他们知道需要用假说去解释自然现象，并且对各种知识创造了熟练的研究方法和严密的分析方法[6]。由此，医学思想开始了理性思维，走上临床观察的实践路径。

在叙事医学的理论和实践论述中，就发现并总结了医学思想、知识、技术发展中，由确定性到不确定性再到创造性的发展规律。我们在叙事医学思想理论的学习和实际运用中，一方面需要原汁原味地学到叙事医学理论思想和方法的精髓；另一方面对于叙事医学的理论和概念论述需要进行本土化的阐释和延展，变成我们可以理解的语言，更重要的是要把这种思想方法运用到我们的医学教育和临床实际工作中。这包含着对叙事医学思想理论确定性的理解和阐述，还应该包括叙事医学思想在医学生和医务工作者的叙事能力训练、培养中找到我们的结合点，并发现其与我们实际医学教育和医疗背景的不确定性的疑惑和不适应性，寻求叙事医学思想和方法与我国实际医疗状况相适合的理论阐释和实际运用。这也是对叙事医学思想的创造性所在。如北京协和医院在叙事医学教学中，就把叙事医学和医学人类学与临床实际中的专项技术(如姑息疗法、临终关怀)相结合探索叙事医学的教育与实践。

2 叙事医学创造性的意义

叙事医学的创造性体现在叙事医学教育理念、叙事医学技能技巧训练、叙事医学实践三个层面。叙事医学教育的创造性促进了医者人文精神的塑造。叙事医学技能培训的创造性付诸细读和平行病历的书写。叙事医学实践的创造性体现于将确定的一般性生物医学知识与个体生命的独特疾病故事有机结合，为患者作出符合个体特征的专属诊断治疗方案。

2.1 叙事医学教育中的创造性体现

医学中的人文精神强调以患者为中心，坚持在医疗过程中尊重患者、关爱患者。叙事医学创造性通过让医者认识到医疗实践和自身存在的确定性，帮助医者摆脱科学、技术的固定化思维，试图走进患者世界，理解、吸收、解释并被患者不确定的疾病故事感动，提高自身共情能力，从而进一步培养人文关爱情怀。

据美国医学课程设置联合指导委员会统计，1994年，30%的美国医科院校开设叙事医学教育相关课程，1998年则达到74%，2015年达到90%以上[7]。据美国医学院协会2009年统计得知，125所医学院校中，已有106所开设了医学人文课程，至少有59所已经将叙事医学纳入必修课中[8]。其中，以丽塔·卡伦为首的教学团队每年在哥伦比亚大学医学院给一年级的学生开设叙事医学专业课程，课程内容范围远不止人文学科，主要是开拓学生思维，激发学生想象力的课程。包括冥想、漫画、小说和非小说写作、哲学、电影研究，以及一些课程涉及制作或在当地艺术博物馆观察视觉艺术。在对课程进行考核的时候，他们认为创造性是这门课程最好的评估方式。每一份作业都是学生在叙事医学学习和实践中创造性的体现[1]223。

我国对叙事医学教学的研究也在发展中。国内学者将叙事医学教育定义为以培养具有叙事能力，能够开展叙事医学实践的临床医生为目的的完整教学过程[9]。杨晓霖在医学生中开设“西方艺术中的医学叙事”课程，作为叙事医学理念下的一门课程。通过跨学科整合，沟通医学英语、医学人文艺术和医学专业课程几个教学板块，开设集医学人文伦理知识、英语语言能力和医学叙事能力为一体的复合型国际化课程[10]。对临床医学专业学生进行叙事医学教育干预的研究发现，理论与实践相结合的叙事医学教育在提升学生共情能力、实习成绩和毕业论文成绩方面效果显著，如果只进行叙事医学理论教育也同样可以提高学生的共情能力，但对实习成绩和毕业论文成绩没有显著影响，而结合了实践教学的学生共情水平显著高于只接受理论教学的学生[11]。李飞从两个方面总结了叙事医学教学的反响和反馈。首先，叙事医学促进了人与人之间的理解；其次，反思性写作训练对医学教育富有价值。笔者认为在叙事医学教学实践中，以下三方面发挥了重要作用：第一，医学教学材料选择；第二，师资挖掘培养；第三，叙事医学与人类学的整合[12]。

2.2 叙事医学技能技巧训练中的创造性体现

叙事医学恰恰看到了医疗实践中确定性的缺陷，想通过细读、平行病历写作的方法训练医者，培养医者反思自我、反思职业素养的能力，在阅读和写作训练中，摆脱确定性，挖掘不确定性，捕捉创造性。

细读是培养医者叙事医学能力的主要方法。细读的过程医者会对阅读的文本产生联想，结合自己的背景作出一些判断和理解。这种判断和理解会使医者从原有的、固定的、确定性的模式转向不确定的思考。不确定性的思考促进文本的细读。细读在叙事医学标志性方法的发展过程中发挥了关键作用，主要表现在以下六原则：对社会正义的行动、学科严谨性、包容性、对歧义的容忍、参与性和非等级性方法，以及关系性和主体间过程[1]172。这些原则保证在阅读过程中坚持将细读作为一种实践，而我们的细读行为加深了我们对原则的承诺。细读的过程是在从自我的确定性中解救自己，并把自己搁置在文本中，即对自己来说完全陌生的、未知的、不确定的环境中。细读过程中读者可能会经历一番头脑风暴和心理混乱，而这种混乱和风暴恰恰暴露出读者的价值观念和文化背景以及自身存在的诸多不确定性。把握这六个原则进行细读使读者产生强烈的不确定性的感受和思考，启发读者的叙事本能。要进一步把这种不确定性转化为对患者的回应和关注以及叙事的创造性，还要借助于创造性写作即平行病历。书写平行病历是叙事医学的创造性再现实践能力。

从细读的不确定性转入平行病历写作中的创造性，并在此创造性文本的基础上再次投入细读的不确定性中，循环进行创造性行为。创造性文本的目标是向读者展示这一段文字是如何展示自己的，以及让读者通过阅读这些文字与自己相会，让读者从文本中受到启发，继续进行自我探索。因此创造性文本要与他人分享，由此给他们提供文本背景和阅读环境，让他人在阅读自己创造性文本的过程中，产生新的阅读体验，最终产生新的创造性，进而达到一种创造性的完整。

2.3 叙事医学实践中的创造性体现

叙事医学的本意并不是要否定生物医学知识体系，和生物医学模式给现代社会带来的医疗福祉。丽塔·卡伦及其同事提倡叙事医学的初衷，是通过临床实践学习和研究，发现现行生物医学医疗体制和临床实践中技术化的、标准化的、科学性的倾向越来越严重，乃至于医学已经失去了其最初服务于人的目的和服务于社会的责任。换句话说，医学已经日益失去其人性和医者的温暖。由此，叙事医学试图借助其他学科，如文学、艺术、音乐、人类学、社会学等加入医学医疗的教育中和实践行列中来。重新唤回医学的人性、医学的人文、医学的关爱、医学中人的精神。所有创造性的表达方式都可以帮助患者和临床工作者表达他们的处境，再现他们的经历，从而可以更好地认识这些处境和经历，帮助他人看到并关注他们的困境[13]。

叙事医学的创造性并非试图创造一套生物医学以外的知识体系、医疗技术和经验。它的创造性应该体现在医者在面对患者时，一方面要给予生物学的确定性的诊断和思考；另一方面又要学会在与患者的倾听、诉说的交往中运用其叙事能力寻求适合于该患者个体特殊性疾病背景和心理诉求意愿的个性诊断和治疗方案。这就是医者对于患者个体的创造性治疗、个性化关怀的具体体现。这种创造性是医者通过对其确定性的生物医学知识和仪器检测结果的判断和思考，发现患者个体所表现出来的不确定性症状、心理反射、意志愿望、家庭背景、表述的语言以及肢体动作和语气态度。这些不确定性提示医者在标准化的诊断和治疗方案基础上，如何满足患者所表现出的不确定性，社会心理方面的求医的愿望和诉求。在满足躯体功能恢复和完好的临床治疗指南原则上，如何考虑患者的不确定因素，从而制定符合患者个体的个性化治疗，这恰恰是考验医者创造性所在。

医者的叙事交往能力并不是自然习得的，需要理念意识教育、技能技巧培训，以及通过实践去掌握[14]。医者叙事能力的缺乏溯其源头恰恰表现在我们现代医学教育中。丽塔·卡伦发现，培养医者的叙事能力和创造性可以通过细读、倾听，特别是平行病历写作的培训和实践来完成。在叙事阅读的训练氛围中，恰恰是把自己放入不确定性中，去反思、去联想、去思考、去关注这个特殊的个体对象，并联系确定性的知识技能和经验，为来访者打造设计适合他的疾病身体状况和心理倾向的诊断治疗方案。这种叙事的教育训练能力迁移到临床实践中会还需要医者作出创造性的努力。患者叙述的故事，就像是初稿，每一个都很重要，但又看似很零碎[15]。患者的叙述就是即兴的，不是事先准备好讲稿的，他们传输的每一个信息都很重要，可能是他们当前认为最重要的也是需要让医者知道的，急需帮助解决的。但这些患者认为的重要方面，可能是有好多要点。这些要点之间有时候是没有逻辑的、碎片化的。其中包括：他的病痛、他的感受、疾痛给他带来的工作和生活的困扰，以及他的诉求。这些看似零散的叙述，无逻辑无顺序，给医者带来了更多的不确定性，需要医者耐心地倾听、梳理、体会，捕捉其中与疾病客观性反应即确定性的医学知识和经验相符合的线索；同时还要体会患者疾病和疾痛所带来的心理反应、社会反应和亲属意见。前者医生希望借助于确定性的知识和仪器作出客观的、准确的诊断，不要漏诊、误诊；后者会给医生带来很大的困惑、迷茫，有时还会干扰客观的症状诊断和治疗。这些不确定性的内容是对医生的叙事、倾听、梳理能力，是对患者产生共情，尽量作出适合患者个体的个性化诊断和治疗方案，这也是医生在临床实践中能做到的最好的创造性。从患者初诊叙述的续断的故事，模糊的用语，到通过医者的倾听、细读、共情去体会、梳理患者身体的疾病和心理的疾苦，从而作出适合患者的精确诊断和治疗的创造性医疗结果，这也是医患交往从确定性再到不确定性到创造性的体现。所以，布鲁赫(Bruch)认为，医疗保健从业者要像创意作家一样思考，掌握患者故事构建所必需的技巧和敏感性[15]。叙事医学创造性提醒医者关注和欣赏细读和平行病历写作带来的真实感受和感知，并在此过程和经验中培养自身叙事能力和人文素养。

3 结语

以技术、数据为首要指标和核心理念的现代医疗模式出现了急需弥补的漏洞。患者需要感受到医疗的温度，患者逐渐意识到自身独特性没有得到足够的关注。由此，医患两个主体之间的距离越来越疏远，出现了一条视域鸿沟。叙事医学得益于多种学科的融合，在医学、文学、艺术的共同影响和努力下，为医学模式提供了可行性解题之道。叙事医学创造性首先强调有确定性的专业知识才能与患者进行不确定性的交流，进而将它记录下来进行创造性写作。确定性是必备条件，但又不能被它所限制，在确定性中挖掘不确定性，在不确定性中产生创造性，再把它发展为可传授的确定性。叙事医学创造性是贯穿于叙事医学学习、训练和实践的核心理念。叙事医学教育、技能技巧培训和实践层面的创造性可以帮助我们更好地掌握叙事医学创造性的内涵和意义，为医者提供有利工具，帮助医者提高对疾病故事的理解，与患者共情。人们对于疾病、健康、生命奥秘的探索就是在这种确定性、不确定性、创造性的过程中积累、发展和丰富。叙事医学创造性的培养和实践应该在医学教育中占据重要位置，更要在医疗体制和临床工作中予以鼓励和执行。