控制性促排卵中三种促性腺激素使用4天后血FSH值及助孕结局分析

郑波，戴芳芳，郭钰英，郭影，刘彦民

（邢台不孕不育专科医院，邢台 054001）

控制性卵巢刺激（COS）目的是以药物手段在可控范围内升高体内FSH水平，诱发多卵泡发育和成熟［1］。常用的COS药物为外源性促性腺激素（Gn）。Gn类药物分为2大类：天然Gn和基因重组Gn。天然Gn主要有从绝经妇女尿中提取的Gn，如尿源性人FSH（u－FSH）；基因重组Gn主要包括重组 FSH（r－FSH）［2］等。目前国内应用此类药物按照产地可以分为国产、进口两类。为进一步比较不同r－FSH、u－FSH在辅助生殖技术中的应用，本文回顾性分析了在IVF／ICSI－ET技术中相关药物的助孕过程及结局，旨在为Gn个体化应用提供参考。

资料与方法

一、研究对象与分组

1．不同Gn的应用：选取2017年12月至2018年12月于邢台市生殖医学中心（邢台不孕不育专科医院）接受IVF／ICSI－ET助孕，除外多囊卵巢综合征、子宫畸形、子宫腺肌病、重度子宫内膜异位症、复发性流产、宫腔粘连或结核患者，且均采用GnRH－a长方案助孕者为研究对象。共纳入488个周期，根据Gn的不同分为3组：进口r－FSH（普丽康，100U／支，默沙东，荷兰）330周期；国产r－FSH（金赛恒，75U／支，长春金赛药业）95周期；国产u－FSH（丽申宝，75U／支，珠海丽珠医药）63周期。

2．国产r－FSH药物的稳定性：选取上述应用国产r－FSH患者的95周期，按照药品不同的药品批次分为3组。批号1组（30个周期，药物批号为20170616）；批号2组（29个周期，药物批号为201710022）；批号3组（36个周期，药物批号为201710023）。

二、诊疗回顾

1．促排卵及取卵：自前一月经周期的黄体中期肌肉注射长效 GnRH－a（曲普瑞林，达菲林，3．75mg／支，辉凌制药，德国）1．00～1．25mg，16～20d后晨起空腹抽血，采用IMMULITE 2000XPi全自动化学发光法检测内分泌激素水平，批间误差和实验误差均符合实验标准。结合B超检查，达到垂体降调节标准（血 E2＜183pmol／L、LH＜3U／L、FSH＜5U／L）后给予Gn 150～300U／d促排卵，卵泡中晚期必要时加用r－LH（乐芮，75U／支，雪兰诺，瑞士）。应用Gn 4d后常规晨起空腹抽血检测血FSH值，并按照75U／支统计每支药物提升血液中FSH的水平，根据阴道B超监测卵泡生长情况随时调整给药剂量，当B超监测有2～3个卵泡径线≥18mm时给予肌肉注射 HCG 10 000U，36～37h后取卵。

2．内膜厚度及容受性评分测定：HCG注射日超声测量距离宫底15mm处内膜厚度。取卵后72h常规进行内膜容受性评分，评分采用美国GE公司Voluson－E8彩色多普勒超声诊断仪。建立子宫内膜容受性评估的客观标准方法以评估胚胎植入过程［3］，将所测的子宫内膜厚度分为两个等级，对不同厚度的内膜赋予不同的分值：≤7mm或≥15mm为1分；8～14mm为2分。内膜血流分型采用Applebaum 分型法［4－5］，分为 A、B、C 型，并分别赋值1、2、3分；对于C型血流者，计数内膜内穿支血管数目并赋予不同的分值：≤2支计0分；3～6支计1分；≥6支计2分［4－5］。对每个患者进行综合评分。

3．受精及移植：取卵后4～6h行IVF或ICSI，16～20h后观察受精情况，72h评估胚胎质量后选择1～2枚胚胎进行胚胎移植。

4．黄体支持：取卵后开始应用黄体酮软胶囊（安琪坦，0．1g／粒，Besins－Iscovsco，法国）0．2g，每日3次阴道上药。胚胎移植后2周测量血清β－HCG水平，移植后33～35d行B超检查，以孕囊中可见胚芽和心管搏动者确定为临床妊娠。

三、评价指标

1．不同Gn类型比较：分别比较3种不同药物的启动促排卵日FSH值、Gn应用4d后血清FSH增长情况、Gn总量、Gn天数、总获卵数、ICSI周期MⅡ卵率、HCG注射日子宫内膜厚度、内膜容受性评分、可用胚胎数、移植胚胎数、临床妊娠率、卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率、早期流产率。

2．不同批次国产r－FSH比较：分别比较不同批次药物Gn应用4d后MⅡ卵率、可用胚胎数、移植胚胎数、临床妊娠率、OHSS发生率、早期流产率。

四、统计学分析

采用SPSS21．0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用one－way ANOVA方差分析；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验及Fisher检验；P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者基本资料

共纳入488个周期，其中进口r－FSH组330周期、国产r－FSH组95周期、国产u－FSH组63周期。3组对比分析，患者年龄、不孕年限、体重指数（BMI）、基础血FSH（bFSH）值、AMH 值、助孕次数均无统计学差异（P＞0．05）（表1）。

表1 不同Gn方案患者基本资料（）

表1 不同Gn方案患者基本资料（）

组 别 周期数 年龄 不孕年限 BMI（kg／m2）bFSH（U／L）AMH（ng／ml） 助孕次数进口r－FSH 330 30．19±4．49 3．97±2．60 23．42±3．11 6．60±2．19 3．36±1．73 1．15±0．44国产r－FSH 95 29．63±4．27 3．85±2．86 23．73±2．92 6．41±1．73 3．32±1．93 1．16±0．44国产u－FSH 63 30．41±5．30 5．09±3．92 24．47±2．83 6．45±1．17 3．12±1．96 1．29±0．79

二、不同Gn方案组助孕指标比较

3种不同Gn方案间启动日血FSH水平、Gn天数、平均获卵数、HCG日子宫内膜厚度、子宫内膜容受性评分、MⅡ卵率、可用胚胎数、移植胚胎数、临床妊娠率、OHSS发生率、早期流产率均无统计学差异（P＞0．05）；Gn应用4d后血FSH上升水平，以国产u－FSH上升最高，国产r－FSH上升最低，且组间有统计学差异（P＜0．05），而两种r－FSH 组间无统计学差异（P＞0．05）；Gn总量以国产u－FSH 用量最大，进口r－FSH用量最低，国产u－FSH组与进口r－FSH 组间有统计学 差 异 （P＜0．05），而 两 种r－FSH间无统计学差异（P＞0．05）（表2）。

三、不同批次国产r－FSH比较

3种不同批次的国产r－FSH间患者年龄、不孕年限、血AMH值、BMI、助孕次数、MⅡ卵率、可用胚胎数、移植胚胎数、临床妊娠率、OHSS发生率、早期流产率等均无统计学差异（P＞0．05）（表3）。

表2 不同Gn方案组助孕指标比较［（），%］

表2 不同Gn方案组助孕指标比较［（），%］

注：与国产r－FSH 组比较，＊P＜0．05；与进口r－FSH 组比较，＃P＜0．05；以每支75U计算

性评分进口r－FSH 330 3．43±1．76 4．13±1．54 32．62±8．23 11．83±1．80 11．64±2．31 11．00±4．68 12．98±1．99国产r－FSH 95 3．40±1．56 3．74±1．55 33．36±8．49 11．84±1．70 11．59±2．46 11．44±4．75 13．17±1．86国产u－FSH 63 3．89±1．98 5．73±3．89＊ 34．22±4．77＃11．81±3．70 11．22±1．91 12．16±8．56 12．71±1．68组 别 周期数 ICSI周期MⅡ卵率 优质胚胎数 移植胚胎数 临床妊娠率 OHSS发生率 早期流产率进口r－FSH 330 76．79（665／866） 3．29±1．96 1．98±0．13 65．42（140／214） 4．24（14／330） 9．29（13／140）国产r－FSH 95 79．51（194／244） 3．57±2．06 1．97±0．18 59．32（35／59） 5．26（5／95） 8．57（3／35）国产u－FSH 63 81．99（223／272） 3．25±2．35 1．96±0．21 58．14（25／43） 3．17（2／63） 8．00（2／25）组 别 周期数 启动日血FSH（U／L）Gn 4d后FSH增长Gn总量images/BZ_41_1434_1077_1448_1101.png（支） Gn天数 HCG日内膜厚度（mm） 获卵数 内膜容受

表3 不同批次国产r－FSH助孕指标［（），%］

表3 不同批次国产r－FSH助孕指标［（），%］

组 别 周期数 年龄 不孕年限 BMI（kg／m2） AMH（ng／ml） 助孕次数批号1 30 28．70±3．63 3．73±2．96 23．02±2．59 3．14±1．71 1．17±0．38批号2 29 29．79±4．37 3．97±3．04 23．99±3．27 3．50±1．79 1．10±0．31批号3 36 30．28±4．65 3．78±2．72 24．12±2．86 3．35±2．24 1．19±0．58组 别 周期数 ICSI周期MⅡ卵率 优质胚胎数 移植胚胎数 临床妊娠率 OHSS发生率 早期流产率批号1 30 78．57（55／70） 3．13±1．85 1．94±0．25 61．11（11／18） 6．67（2／30） 9．09（1／11）批号2 29 84．62（55／65） 3．86±1．98 2．00±0．00 56．25（9／16） 3．45（1／29） 0（0／9）批号3 36 77．06（84／109） 3．74±2．29 1．96±0．20 60．00（15／25） 5．56（2／36） 13．33（2／15）

讨 论

众所周知，给予Gn进行控制性促排卵是体外受精－胚胎移植助孕技术的重要环节之一，目前临床上常用的 Gn主要分为两种，即r－FSH、u－FSH，且有进口和国产两类药，不同药物应用目的是一致的，均为达到用最少的药物，获得最好数量的优质卵子，最好的妊娠结局。不同药物之间虽均是升高外源性FSH，达到促排卵目的，但因来源不同、制备工艺不同，在临床上应用也存在差异。临床医生须很好地掌握各类药物的内在区别才可能更好地达到个体化应用、更好的疗效。另外，垂体降调节后，垂体分泌被有效地抑制［6］，随后卵泡的募集与发育完全依赖外源性Gn［7］。目前临床上应用的外源性FSH制剂需每日给药，多次给药后，在3～4d内血中蓄积达到稳态［2］。

u－FSH是通过收集绝经期妇女尿液，并经过一系列纯化步骤而获得［8］，r－FSH 是采用重组技术在中华仓鼠卵巢细胞系中产生而获得，由于原材料来源及生产工艺的不同，基因重组理论上较尿源性具有更稳定的生物活性和更小的批间差异［9］。u－FSH因其来源是绝经期妇女尿液，而绝经期妇女本身呈高度糖基化。r－FSH因其来源无法产生高糖基化FSH，同时在纯化过程中使糖进一步丢失而产生低糖基化［4］。糖基化不同也使其特性有所不同，例如有报道高糖基化FSH使得卵泡生长速度较低糖基化慢，卵泡阈值高选择，且高糖基化FSH具有更长的半衰期及慢的清除率［9－10］。国产r－FSH 是目前国内首创基因重组FSH，对其报道的例数较少。

本研究在充分降调节基本排除内源性Gn影响后，通过对比不同药物按照75U为支数剂量单位，检测每类药物连续用药4d，血药浓度达到稳态后，判断其血药浓度达到稳定值的多少，同时对比其总的用药支数，初步判断其生物利用方面情况，以及对比其对助孕结局的影响。结果显示在单支升高FSH值方面国产u－FSH最高，其明显高于两种r－FSH，其总用药量亦明显高于两种r－FSH，考虑u－FSH从人体尿液中提取，吸收入血的浓度可能更高，而其半衰期长、清除率慢可能是其血药浓度较r－FSH高的主要原因，而其实际的生物利用度不足使其临床应用中表现为血FSH“虚高”，需要临床医生对此注意；国产r－FSH与进口r－FSH相比，两者用药4d后血中FSH的浓度相当。ICSI技术是卵子取出后4～6h拆除颗粒细胞同时观察卵子成熟度，较IVF技术可以更好地反映 MⅡ卵的情况［11］，亦是反映COS的重要指标之一。本研究比较了不同Gn组ICSI周期的MⅡ卵率，3组间无统计学差异，进一步说明3种药物在促进卵子生长和成熟方面无明显差异，即使血中的FSH含量不同、用药量不同。

3种药物组的Gn天数、平均获卵数、可用胚胎数、移植胚胎数、临床妊娠率、OHSS发生率、早期流产率均无统计学差异，此结果与van Wely等［12］有关尿源性与基因重组药物COS无明显差异的报道结论相一致。不同促排卵药物和促排卵方案的助孕效果存在差异，主要原因是对子宫内膜容受性的影响不同［13－14］。本研究也显示子宫内膜的厚度、子宫内膜容受性评分方面均无统计学差异，表明3种药物对胚胎质量及子宫内膜容受性的影响是相似的。

FSH在优质卵泡的生长以及优质卵子的产生中起到非常重要的作用，根据“两细胞两促性腺激素”假说，FSH作用于颗粒细胞，与颗粒细胞上的G蛋白家族受体结合通过cAMP依赖的蛋白激酶途径诱导芳香化酶的活性、增加LH受体；FSH可剌激卵丘细胞分泌促卵母细胞成熟因子，也可促进卵丘细胞扩展，破坏卵丘细胞与卵母细胞之间的细胞连接，使得卵丘内的信息不能传入卵母细胞而解除卵母细胞减数分裂的抑制状态；还可通过调节卵巢内的肽类物质，如IGF、EGF等的生成调控卵泡发育［15］。IVF／ICSI－ET助孕中，尤其是垂体降调节后，抑制了内源性的Gn，而通过外源性Gn刺激提高FSH水平，使已募集的卵泡不致闭锁并且能够继续发育［16］，进一步使卵子成熟并获取。如出现药物的使用或药物本身批间差异较大或不稳定，则卵泡及卵子在生长成熟过程中可能出现因FSH波动造成的生长卵泡及卵子数量的差异及质量的下降。因此，稳定的药物生物学效应及作用对促排卵尤为重要。关于国产r－FSH，目前对其数据性总结分析的临床研究较少，本中心通过参加中国红十字基金会－成长天使基金“关爱家庭生育健康”公益项目资助，对使用患者情况进行总结分析，结果显示国产r－FSH的各批次间，使用4d血药浓度达到稳定后，升高血中FSH的情况无差异，Gn使用的天数、Gn使用总量、获卵数亦均无统计学差异，可以看出国产r－FSH不同批次间效果稳定，这与其产品生产过程中精准的氨基酸序列、精准的空间结构折叠、精确的糖基化修饰有关。

综上所述，本研究中所用的3种FSH制剂，因来源及生产工艺等的不同，人体内有不同的吸收及入血浓度；虽然卵泡的募集及生长均需要血中一定的FSH浓度，高浓度的FSH可能导致多卵泡发育或OHSS，但不同药物提升的FSH浓度并不代表其可能的生物学效应，临床促排卵需要根据不同药物特点个体化治疗。另外，国产r－FSH各批间药效稳定，临床助孕过程及助孕结局良好。