评估卵巢储备功能的常用指标对预测卵巢反应性的价值比较

魏景蕊，袁巾惠，白晶莹，朱佳妮，谭丽

（河南省郑州市郑州大学第二附属医院生殖中心，郑州 450014）

目前不孕症的发病率日渐升高，与环境的恶化与社会压力的增加密切相关［1］。辅助生殖技术（ART）迅速发展，已帮助许多不育夫妇获得后代。获得足够多的成熟且高质量的卵母细胞是IVF／ICSI－ET获得成功的关键。为每个接受IVF／ICSI－ET助孕的女性制定适合其个体化特征的个体化促排卵（iCOS）方案，可以在提高活胎出生率的同时降低甚至消除医源性卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险［2］。iCOS方案的制定与卵巢反应性息息相关，目前已知卵巢反应性与年龄和卵巢储备功能密切相关，但临床上尚无一个独立的指标可以确切地反映卵巢反应性。因此，本研究拟根据年龄分组，再结合获卵数来研究各年龄段预测卵巢反应性的最佳指标，为临床工作中制定iCOS方案提供依据。

资料与方法

一、研究对象

2017年8月至2018年12月在郑州大学第二附属医院生殖医学部行IVF／ICSI－ET助孕的不孕女性。入选标准：符合IVF／ICSI－ET适应证；夫妇双方染色体核型正常；3个月内未接受过促排卵治疗；无甲亢、甲减或高泌乳素血症等内分泌疾病。共收集符合标准的1 478例患者的临床数据。

二、研究方法

1．观察指标：于月经第2～4天空腹抽取外周血检测基础FSH（bFSH）、基础雌二醇（bE2）和抗苗勒管激素（AMH），经阴道超声检查计数窦卵泡数（AFC）。

2．处理方法：夫妇双方进入ART治疗周期前，需符合IVF／ICSI－ET适应证且无IVF／ICSI－ET禁忌证，根据临床经验及患者情况采取卵泡期长方案［3］、黄体期长方案、拮抗剂方案［4］、微刺激方案或PPOS方案［5］进行促排卵，促排卵方法按我中心常规进行。

3．分组方法：将1 478例患者根据年龄分为A组（≤30岁）、B组（30～38岁）、C组（＞38岁）3组，每组内再根据获卵数分为A1、B1、C1（获卵数＜6，卵巢低反应组）、A2、B2、C2（6≤获卵数≤18，卵巢正常反应组）及 A3、B3、C3（获卵数＞18，卵巢高反应组）［6］。

三、统计学方法

数据学处理采用SPSS 22．0统计软件。用均数±标准差来表示计量数据，使用单因素方差分析；应用受试者工作特征曲线（ROC）及Logistic回归分析评估各指标单独或联合预测卵巢反应性的价值及其最佳诊断界值点。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、各年龄组间观察指标比较

bFSH随着年龄的增大逐渐升高，而AMH、AFC和获卵数随着年龄的增大逐渐降低，差异均有统计学意义（P＜0．05）；bE2值在各年龄组间无统计学差异（P＞0．05）（表1）。

表1 三个年龄组间各指标比较（）

表1 三个年龄组间各指标比较（）

注：与 A组比较，＊P＜0．05；与B组比较，＃P＜0．05

组 别 例数 bFSH（U／L） AMH（ng／ml） AFC bE2（pmol／L） 获卵数A 614 6．93±3．68 6．13±2．37 23．14±7．92 222．92±191．57 14．71±8．38 B 591 7．81±4．35＊ 4．23±2．17＊ 15．39±9．45＊ 225．09±203．25 10．57±7．87＊C 273 9．79±6．64＊＃ 1．90±1．37＊＃ 9．39±5．26＊＃ 249．40±172．69 5．18±4．23＊＃

二、各年龄组内亚组间观察指标的比较

在各年龄组内，随着获卵数的降低，bFSH逐渐升高，AMH和AFC逐渐降低，差异均有统计学意义（P＜0．05）；bE2值在各年龄组内各卵巢反应亚组间差异均无统计学意义（P＞0．05）（表2～4）。

三、AMH、bFSH、AFC与年龄预测卵巢反应性的价值比较

1．A组（≤30岁）：血清AMH水平作为单一指标预测卵巢低反应及高反应，其ROC曲线下面积AUCAMH最大，分别为0．858和0．760；其次为 AFC及bFSH水平。各指标预测卵巢低反应的诊断最佳界值点分别为：AMH≤0．33ng／ml，bFSH≥7．90U／L，AFC≤9．00个；预测卵巢高反应的诊断最佳界值点分别为：AMH≥4．96ng／ml，bFSH≤6．88U／L，AFC≥28．50个。将曲线下面积较大的bFSH、AMH、AFC这3个指标纳入二分类Logistic回归分析，预测卵巢低反应及高反应的ROC曲线下面积分别为0．800和0．747（P＜0．05），小于AUCAMH，其敏感度和特异度与血清AMH单独预测卵巢低反应及高反应均无明显优势（表5）。

表2 A组内3个卵巢反应亚组间观察指标比较（）

表2 A组内3个卵巢反应亚组间观察指标比较（）

注：与 A1组比较，＊P＜0．05；与 A2组比较，＃P＜0．05

组 别 例数 年龄 bFSH（U／L） AMH（ng／ml） AFC bE2（pmol／L）A1 75 27．83±2．14 9．46±7．44 1．13±0．86 12．55±7．91 273．97±424．29 A2 360 27．31±2．27 6．88±2．86＊ 5．54±1．59＊ 19．39±7．00＊ 213．12±178．44 A3 179 27．00±2．51 5．97±1．81＊＃ 7．98±1．03＊＃ 25．16±7．21＊＃221．26±197．74

表3 B组内3个卵巢反应亚组间观察指标比较（）

表3 B组内3个卵巢反应亚组间观察指标比较（）

注：与B1组比较，＊P＜0．05；与B2组比较，＃P＜0．05

组 别 例数 年龄 bFSH（U／L） AMH（ng／ml） AFC bE2（pmol／L）B1 192 34．80±3．27 9．07±4．52 1．88±0．32 9．85±6．31 265．38±249．74 B2 316 33．96±1．73 7．38±5．64＊ 4．69±2．97＊ 14．92±6．89＊ 212．09±246．37 B3 83 33．34±1．76 6．52±2．13＊ 6．01±3．07＊＃ 21．06±6．92＊＃222．73±235．76

表4 C组内3个卵巢反应亚组间观察指标比较（）

表4 C组内3个卵巢反应亚组间观察指标比较（）

注：与C1组比较，＊P＜0．05；与C2组比较，＃P＜0．05

组 别 例数 年龄 bFSH（U／L） AMH（ng／ml） AFC bE2（pmol／L）C1 179 42．23±2．99 11．22±8．03 0．74±0．59 7．87±6．49 259．87±360．06 C2 88 40．97±2．30 7．21±3．39＊ 2．36±1．74＊ 10．85±5．29 221．30±167．32 C3 6 41．00±3．55 5．84±2．29＊ 5．09±3．52＊＃ 16．58±6．37＊197．08±100．93

表5 A组内各观察指标单一及联合预测卵巢反应性的ROC曲线参数比较

2．B组（30～38岁）：血清AMH水平作为单一指标预测卵巢低反应及高反应其ROC曲线下面积 AUCAMH最大，分别为0．834和0．772；其次为AFC及bFSH水平。各指标预测卵巢低反应的诊断最佳界值点分别为：AMH≤1．10ng／ml，bFSH≥8．17U／L，AFC≤13．00个；预测卵巢高反应的诊断最佳界值点分别为：AMH≥3．99ng／ml，bFSH≤6．57U／L，AFC≥23．00个。将曲线下面积较大的bFSH、AMH、AFC这三个指标纳入二分类Logistic回归分析，预测卵巢低反应及高反应的ROC曲线下面积分别为 0．849和0．734（P＜0．05），预测卵巢低反应时敏感度及特异度均较各单一因素有所提高，预测卵巢高反应时无明显优势（表6）。

表6 B组内各观察指标单一及联合预测卵巢反应性的ROC曲线参数比较

3．C组（＞38岁）：血清AMH水平作为单一指标预测卵巢低反应及高反应其ROC曲线下面积AUCAMH最大，分别为0．817和0．882；其次为bFSH水平；年龄在预测卵巢低反应时有统计学意义（P＜0．001）。各指标预测卵巢低反应的诊断最佳界值点分别为：AMH≤1．55ng／ml，bFSH≥8．14U／L，年龄≥42．00岁；预测卵巢高反应的诊断 最 佳 界 值 点 分 别 为：AMH≥2．91ng／ml，bFSH≤8．23U／L。在预测卵巢低反应时，将曲线下面积较大的bFSH、AMH及年龄纳入二分类Logistic回归分析，其ROC曲线下面积为0．875（P＜0．05），敏感度及特异度均较单一因素有所提高；在预测卵巢高反应时，将bFSH、AMH纳入二分类Logistic回归分析，其ROC曲线下面积为0．901（P＜0．05），敏感度及特异度亦较单一因素有所提高（表7）。

表7 C组内各观察指标单一及联合预测卵巢反应性的ROC曲线参数比较

讨 论

一、单一指标预测卵巢反应性的价值

本文分析了1 478例患者的临床资料，结果提示年龄、bFSH水平、AMH水平及AFC与卵巢反应性均有一定关系，对评估卵巢储备功能及预测卵巢反应性有一定价值，但在不同年龄段其预测价值不同。

年龄在高龄女性中预测卵巢反应性存在一定价值，但有一定局限性，可能是因为卵巢反应性存在个体差异，不能只依据年龄来判断。对于较年轻的不孕女性，年龄预测卵巢反应性的价值较低，可能与卵巢储备功能在女性30岁以前变化较小、在30岁后开始下降有关。而对于38岁以上不孕女性，年龄及卵巢功能变化均较大，因此年龄对于38岁以上不孕女性的卵巢反应性有预测价值。由于AMH水平仅随年龄增长而降低，而不随月经周期的改变发生变化，因此国内外的诸多研究通过构建多变量回归模型，提出AMH可以很好地预测卵巢反应性，其预测价值优于bFSH水平和AFC［7］。本研究结果显示，在各年龄段AMH预测卵巢反应性的ROC曲线下面积均最大，特异性和敏感性最高，与文献报道［8］相符。在目前的文献报道中，AMH水平预测卵巢低反应的诊断界值点波动在0．10～2．97ng／ml之间［9－10］，预测卵巢高反应的诊断界值点波动在1．59～5．0ng／ml之间［11－12］。在本研究中，AMH 预测卵巢反应性的最佳诊断界值点在不同年龄段有所不同，但均在文献报道范围内。AMH水平在各年龄段均可以很好地预测卵巢反应性，因此建议在ART临床工作中将其作为常规检测项目来预测卵巢反应性，以便选择最佳的促排卵方案，从而获得最佳的临床结局。

本研究结果提示，bFSH水平随年龄增长而逐渐增高，与卵巢反应性密切相关，与文献报道［13］相符，但在各个年龄段内均不是最佳预测指标，可能与其在月经周期间波动较大、且只有当卵巢储备严重下降时才会有明显上升有关。AFC与获卵数呈明显的正相关，在目前的文献报道中，AFC预测卵巢低反应的最佳诊断界值在3～12个之间［14－15］，预测卵巢高反应的最佳诊断界值在8～16个之间［16－17］。本研究中计算出的AFC预测卵巢高反应的最佳诊断界值高于目前文献报道值，主要是因为在临床工作过程中，若发现可能发生OHSS的女性，临床医生会通过降低Gn剂量或调整COS方案来预防；并且不同操作人员、不同机器设备分辨率的差异，患者是否过于肥胖，卵巢位置的不固定性等因素均会影响AFC的准确性。因此，AFC不是预测卵巢反应性的最佳指标。但是由于AFC的测量具有操作简便、费用较低、无创、出结果较快等优势，在临床工作中仍然常用于评估卵巢储备功能及预测卵巢反应性。

血清bE2的浓度波动范围较大，而且卵巢功能减退的女性有时在月经期即出现优势卵泡，此时检测的E2结果并不能代表bE2水平。本研究结果提示，血清bE2在不同年龄组间以及不同卵巢反应组间差异均无统计学意义，也说明bE2不能准确反映卵巢的反应性，这个结果与文献报道［18］相符。

二、多项指标联合预测卵巢反应性的价值

由于卵巢反应预测的复杂性及单一指标对预测卵巢反应的局限性，很多学者通过建立多种模型，提出多项指标联合以提高预测卵巢反应性的敏感度和特异度。随着血清AMH的出现及经过多个国家的多个生殖中心双盲、随机对照的临床试验研究，一致认为年龄、月经第3天血清FSH、AMH和（或）AFC这4项指标联合预测卵巢反应性效果更佳，有助于制定个体化的促排卵方案［19－20］。本研究结果显示，年龄在30岁以下的女性中，联合多项指标并不能提高对卵巢反应性的预测价值，可能主要是因为30岁以下的女性卵巢储备功能及卵巢反应性普遍较好，因此可在临床工作中适当减少检查项目，减轻患者经济负担；而在30～38岁之间的不孕女性，由于其卵巢储备及卵巢反应性变化较大，发生卵巢高反应的概率较小，bFSH、AMH和AFC联合对提高卵巢低反应的预测价值意义较大，而对于预测卵巢高反应无明显提高；对于38岁以上的不孕女性，大部分患者卵巢储备功能及卵巢反应性均较差，即使彩超提示AFC正常，亦有可能在超促排卵过程中出现反应欠佳、获卵数少、妊娠率低的情况，因此联合年龄、bFSH和AMH多项指标可以提高对预测卵巢低反应和高反应的敏感度及特异度。

本研究在根据年龄分组的前提下，分析了多项临床中常用检测指标单独或联合预测卵巢反应性的价值，发现单一指标预测卵巢反应性时，血清AMH的预测价值最大；对于30～38岁之间的女性，联合多项指标可明显提高预测卵巢低反应的价值；对于＞38岁的女性，多项指标相联合对卵巢低反应和高反应均可提高预测价值。但是在本研究中＞38岁的高反应组样本量仅有6例，虽然结果提示有统计学意义，但由于样本量太少，参考意义不大，需在扩大样本量后进一步分析与讨论。