一日病房神经刺激器与超声引导下双侧腋路臂丛神经阻滞临床观察

李莲娣 苗慧 岳文江 赵艳晶 郭玲 于广浩

1 牡丹江医学院附属第二医院 （黑龙江 牡丹江 157009）2 牡丹江医学院医学影像学院 （黑龙江 牡丹江 157011）

内容提要：目的：探讨并比较一日病房神经刺激器与超声引导下双侧腋路臂丛神经阻滞在双侧前臂/手外伤手术中的安全性和有效性。方法：收集一日病房双侧前臂/手外伤患者208例。随机分为神经刺激器引导组和超声引导组。臂丛每支神经给0.5%罗哌卡因5mL阻滞。观察阻滞成功率、感觉和运动阻滞起始时间等。结果：神经刺激器组成功率较低。神经刺激器组感觉和运动阻滞起始时间及操作时间较长。结论：双侧腋路臂丛神经阻滞可以安全有效地用于一日病房双侧前臂/手外伤手术的患者。

一日病房前臂/手外伤手术为麻醉带来巨大挑战。腋路臂丛神经阻滞操作简单且并发症少，尤其适用于前臂/手部的手术[1]。近年来神经刺激器和超声等神经定位技术使臂丛神经各分支的定位较传统方法更加精确，提高了阻滞成功率、减少了局麻药用量并大大降低了并发症的发生，使双侧腋路臂丛神经阻滞可行性大大增加。本文旨在探讨并比较神经刺激器或超声引导下双侧腋路臂丛神经阻滞用于双侧前臂/手部手术的有效性和安全性。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集一日病房双侧前臂/手部手术患者208例，男性124例，女性84例，年龄17～72岁，ASAⅠ～Ⅱ级。

1.2 方法

麻醉：在得到本院伦理委员会同意并签署知情同意书后，将患者分两组：神经刺激器引导组和超声引导组。患者平卧位，阻滞侧上臂外展80°。碘伏消毒腋窝及上臂中上部并铺巾。1%利多卡因局麻后行腋路臂丛神经阻滞。

神经刺激器组：确定腋动脉，刺激针连接神经刺激器。由于多点穿刺法行腋路臂丛阻滞效果更佳且起效时间更快且成功率更高，因此，本实验应用多点穿刺法逐一定位并按照正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经的次序依次阻滞各分支。按照各支神经受刺激时特定的反应来确定各支神经的位置在1mA引发特定反应后，降至低于0.5mA，特定反应仍存在，注入0.5%罗哌2mL。然后将刺激针退到皮下，重复上述操作进行余各神经阻滞。

超声引导组：应用无菌透明膜包覆10～12Hz线阵超声探头（SonoSite M-Turbo®，Sonosite，USA）并在其上涂无菌耦合剂。应用1%利多卡因进行局麻后，使超声探头与神经血管束呈垂直位放置，采用平面内法应用21号5cm短斜面绝缘针（Locoplex，Vygon，Ecouen，France）沿超声探头的长轴方向进行穿刺。当穿刺针尖到达目标神经后，固定穿刺针反复回吸无回血后给与0.5%罗哌卡因5mL并观察药液的扩散情况。应用该方法依次阻滞每条臂丛神经分支。

1.3 观察指标

阻滞成功率、感觉和运动阻滞起始时间、神经阻滞操作时间、操作痛、患者满意率。记录局麻药中毒反应、血管损伤及术后麻痹等臂丛神经阻滞相关并发症。

1.4 统计学分析

应用SPSS 11.5 for windows（SPSS Inc，Chicago，IL）进行统计学分析。所有指标应用±s或%表示。应用K-S检验验证计量资料的正态性，应用独立样本t检验分析正态分布资料；百分率资料的分析则应用二项式检验。P＜0.05认为有统计学差异。

2.结果

神经刺激器引导组臂丛神经阻滞成功率为89.6%（86/96），明显低于超声引导组（95.5%，107/11，P=0.011）。神经刺激器引导组感觉阻滞起始时间明显长于超声引导组（（19.63±3.65），（14.27±2.19）s，P＜0.001），其运动阻滞起始时间也明显长于超声引导组（（28.98±3.95），（24.21±3.51）s，P＜0.001）。神经刺激器引导组操作痛的VAS得分明显高于超声引导组（（3.21±1.20），（2.57±1.33）分，P=0.013）。超声引导组患者满意率明显高于神经刺激器引导组（94.6%，85.4%，P=0.014）。

3.讨论

一日病房短小手术缩短住院周期，降低住院费用，增加患者对医疗质量的满意度。但是一日病房中的短小手术不仅需要快捷有效的围术期麻醉，而且对围术期安全及术后迅速恢复的要求也大大提高，这为临床麻醉工作带来了巨大挑战。腋路臂丛阻滞不仅可以提供满意的镇痛及肌肉松弛，且不引起膈神经阻滞及气胸，对患者生理状态也影响轻微，尤其适用于前臂/手外伤手术。然而，传统的腋路臂丛阻滞方法需要足够的局麻药容量来达到完善的阻滞效果，因此对于双侧前臂/手外伤手术来说传统的腋路臂丛神经阻滞方法必须应用大剂量的局麻药才能达到良好的麻醉效果，而这大大增加了局麻药中毒的风险。因此，全身麻醉往往是双侧前臂/手外伤手术的首选。本实验中，神经刺激器和超声引导的双侧腋路臂丛神经阻滞均可安全有效地用于双侧前臂/手外伤手术，但神经刺激器组成功率低于超声组，神经刺激器组辅助镇痛药和全身麻醉者高于超声组[2]。超声组操作时间短于神经刺激器组，且感觉和运动阻滞起始快于神经刺激器组，更加有利于一日病房手术的开展[3]。超声组操作过程中疼痛较缓和，操作引发的血管损伤发生率低于神经刺激器组，更易为患者接受。

综上所述，超声或神经刺激器引导下双侧腋路臂丛神经阻滞可以安全有效地用于一日病房双侧前臂/手外伤手术，且超声明显优于神经刺激器。