肝脏常见病变的超声解读

何文，金金

首都医科大学附属北京天坛医院超声科，北京 100071

肝脏是人体内最大的实质性器官，也是体内最大的消化腺，是常规健康体检最主要的检查部位之一。超声作为诊断肝脏疾病最常用的影像学检查方法，具有方便快捷、无辐射、易于随访、费用较低、诊断准确性高等优点，已广泛应用于肝脏的常规健康体检中。因此，正确解读一些常见肝脏病变的超声诊断结果具有一定的实际意义。

1 肝脏超声检查前的注意事项及主要检查内容有哪些？

首先需要了解肝脏超声检查容易受体检者胃肠气、重度肥胖等的影响，因此体检者在进行肝脏超声检查前尽可能禁食8 h 以上，必要时可做胃肠道准备，以减少胃肠气的干扰，另外餐后胆囊收缩也影响对胆囊等结构的观察。常规肝脏超声检查的主要目的是发现肝脏内是否存在异常病变，包括占位性病变和弥漫性病变。超声报告中对于病变的描述主要包括病变的大小及位置，其中超声对于肝脏病变大小的测量是临床指导评估的重要指标之一，在健康体检人群中，<1 cm 的病变通常为良性，大多数情况下代表着小型囊肿、血管瘤或胆道错构瘤，由于这些病变体积较小，即使采用增强影像学检查有时也很难定性，对这些病变进行穿刺活检也存在一定的局限性，因此对于这类病变多选择3～6 个月复查随访即可，超声是随访首选的影像学检查方法[1]。此外，超声可以根据病变在超声图像中呈现的回声特点，提示病变的内部成分主要为囊性、实性或囊实性。

2 常见的肝脏占位性病变有哪些？

2.1 常见的肝脏囊性病变 对于肝脏囊性病变，肝囊肿是常规健康体检中最常发现的一类肝脏良性病变，随着超声仪器分辨率的不断提高，常规超声足以鉴别单纯性囊肿与其他病变，而且绝大多数情况下偶然发现的单纯性囊肿不会发生恶变，因此超声明确诊断肝囊肿的患者，一般无需再进行其他影像学检查或治疗[2]，囊肿存在出血、感染或体积较大（直径>5 cm）伴有压迫症状者，可采取临床干预，超声引导下穿刺抽吸及硬化治疗是安全有效且相对无创的常用方法之一。对于超声提示囊壁较厚且不规则，或存在囊壁钙化、囊壁结节或“囊中囊”等表现的肝囊肿，则需要警惕与肝脓肿、恶性肿瘤坏死改变、肝包虫病等疾病鉴别。

2.2 常见的肝脏实性病变 肝脏实性病变主要分为两类，常见的良性病变如血管瘤、局限性脂肪浸润、局灶性结节性增生、肝腺瘤、再生结节等，恶性病变如肝癌、转移癌等。其中肝血管瘤是肝脏体检中最常发现的肝脏占位性病变，多为先天性肝血管发育异常，并非真正的肿瘤，一般无明显的临床症状。大部分情况下，肝脏血管瘤的超声图像比较典型，容易诊断，对于超声明确诊断且无症状的肝血管瘤无需干预，超声定期随访即可[2]。如果短期内迅速增大，或压迫周围组织或器官引发不适时，可考虑临床干预。部分超声表现不典型的肝血管瘤需与肝癌等恶性病变相鉴别。肝癌是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，尤其是对于有慢性肝炎、肝硬化病史或者长期大量饮酒史者，超声发现肝内占位性病变，同时血清肿瘤标志物检查提示甲胎蛋白明显升高，首先要考虑肝细胞癌，需要进一步评估。

3 常见的肝脏弥漫性病变有哪些？

肝脏弥漫性病变是超声检查中发现肝脏异常的一种描述方式，与病情的轻重程度无关，脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化以及其他原因所致肝实质病变均属于肝脏弥漫性病变，这些病变发生后可累及整个肝脏，呈一种弥漫性分布的表现。在肝脏弥漫性病变诊断方面，超声诊断脂肪肝的敏感性和特异性可高达85%和94%[3]，而且可以对脂肪肝的严重程度进行分级，有助于患者及时进行健康管理。另外，大部分人存在一个误区，认为体型消瘦者不会患有脂肪肝，其实由于长期饥饿、节食等原因消瘦者的营养摄入不足不能满足机体需要，体内储存的脂肪、蛋白质会大量转换成葡萄糖为机体供能，从而使血清中游离脂肪酸含量增高，大量脂肪酸进入肝脏后会蓄积在肝内，从而同样可以出现脂肪肝表现。需要指出的是脂肪在肝内除弥漫性分布外，也可呈局限性分布即非均匀性脂肪肝，此时则需要注意与一些占位性病变相鉴别，但结合病史以及使用常规超声随访、超声造影等方法往往可以很好地区分。对于其他原因引起的肝脏弥漫性病变，超声图像虽缺乏特征性，但结合患者病史、临床表现及相关实验室检查结果，根据肝脏大小、形态、内部回声、肝内血管结构及血流频谱等超声表现，超声亦可作出相应的提示，提醒患者及时进行下一步诊治。

4 肝脏超声发现异常后，超声还可以提供哪些帮助？

除大家熟知的B 型超声、彩色多普勒超声以外，超声造影（CEUS）是目前应用非常广泛的一项诊断性成像技术，已常规应用于肝脏病变的诊断及鉴别诊断[4]，CEUS 主要是通过使用超声造影剂显示更细微的血流信号，从而改善病变的显像效果及特征描述，提供更多的补充信息，操作简单且无肝肾毒性及辐射。CEUS诊断肝脏占位性病变的性能与CT 增强扫描和MRI 增强扫描相当，甚至优于后两者[5-7]，结合CEUS 诊断肝血管瘤的正确率可高达95%以上[8]，诊断恶性肿瘤的敏感性和特异性约为95%和94%[6,9-10]。对于局限性脂肪肝、肝脓肿、局灶性结节增生、肝腺瘤等其他占位性病变，结合病史、实验室检查和典型的超声造影特点，大部分病变均可获得准确诊断[11]，而且超声造影明确诊断后不需要再增加其他影像学检查，可大大缩短确诊时间，节约费用。超声引导下的穿刺活检以微创的方式获得更迅速、更准确的诊断结果，大大提高了肝内病变的早期诊断率。

另外随着超声技术的不断发展，其作用已经不仅局限于疾病诊断方面，在实时超声引导下，对肝脏囊性病变进行穿刺抽吸及硬化治疗、对肿瘤占位性病变进行微波、射频等消融治疗，具有创伤小、疗效肯定、术后恢复快、费用低等优点，已成为临床微创治疗领域中最主要的技术，尤其适用于不愿接受手术治疗及年老体弱不能耐受手术的患者。