巧用输尿管抓钳解决因输尿管开口进镜困难的临床应用及原因分析

联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区泌尿外科 （福建 福州 350001）

内容提要：目的：探讨输尿管镜术中因输尿管开口进镜困难的原因分析以及术中巧用输尿管抓钳扩张输尿管开口后顺利进镜的应用价值。方法：在2015年1月～2018年12月，本院580例输尿管镜手术中（输尿管结石手术为主），其中34例患者术中遇到因输尿管开口原因导致进镜困难。术中巧用输尿管抓钳直视下将抓钳置入输尿管开口约3～5mm，缓慢张开输尿管抓钳，保持30～60s扩张后成功进镜。结果：采用输尿管抓钳扩张输尿管开口后，32例成功进镜，2例因狭窄长度过长，管腔僵硬，改行输尿管球囊扩张及肾筋膜扩张器扩张后顺利进镜。术中、术后均未出现相关并发症。结论：充分熟悉输尿管开口的解剖和熟练掌握输尿管镜的操作技巧，术中巧用输尿管抓钳扩张输尿管开口后解决因输尿管开口原因导致因暴力进镜损伤输尿管，迷失通道，从而导致手术失败的风险，提高手术成功率，减少并发症发生。

因输尿管的解剖特点及病理生理性改变，输尿管镜碎石术常常遇到术中输尿管开口进镜困难。如果处理不当，盲目操作极易导致穿孔、黏膜剥脱、撕裂、假道形成等并发症的发生，直接导致手术失败[1,2]。针对处理输尿管镜手术中因输尿管开口狭窄、粘连、水肿、位置异常等常见导致输尿管开口进镜困难的问题。本院通过术中巧用输尿管抓钳扩张输尿管开口后再进镜的方法，效果确切可靠。现将本科室2015年1月～2018年12月行输尿管镜手术580例，其中34例术中因输尿管开口原因存在不同程度进镜困难，术中采用输尿管抓钳扩张后顺利进镜。报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

2015年1月～2018年12月本院行输尿管镜手术病例580例，其中34例存在输尿管开口问题导致进镜困难。术中使用硬性输尿管镜进镜时，因各种因素导致输尿管镜难以顺利进入输尿管开口定义为开口进镜困难的患者。本组34例，其中男21例，女13例，年龄21～83岁。均为输尿管结石病例。输尿管开口或壁内段狭窄15例（44.1%），输尿管开口位置或形态异常8例（23.5%），输尿管开口水肿6例（17.6%），输尿管口结石嵌顿5例（14.7%）。

1.2 方法

手术体位取截石位，麻醉方式为全麻或硬膜外麻醉。采用德国WolfF8/9.8硬性输尿管镜，国产硬性4.5FR×600mm输尿管长鳄鱼嘴钳，钳子长6mm，最大展开直径1cm。国产灌注泵及钬激光碎石机。术中巧用输尿管抓钳直视下将抓钳置入输尿管开口约3～5mm，缓慢张开输尿管抓钳，保持30～60s扩张后关闭退出抓钳，输尿管镜多数可直接进入输尿管开口，同时逆行置入导丝，直视下沿正常管腔通路上行进入输尿管。如遇输尿管壁内段狭窄较长可再次直视下逐步扩张管腔，避免暴力进镜损伤输尿管黏膜。如遇输尿管开口角度大者，置入抓钳直视下将开口轻轻向尿道内口方向调整角度，保持30～60s后退出异物钳，进镜同时逆行置入导丝迅速插入输尿管后再成功进镜。

2.结果

采用输尿管抓钳扩张输尿管开口后，32例成功进镜，成功率94.1%（32/34）。2例因狭窄长度过长，管腔僵硬，改行输尿管球囊扩张及肾筋膜扩张器扩张后顺利进镜。术中、术后均未出现相关并发症。

3.讨论

通过输尿管抓钳本身的性能，扩张输尿管开口，运用扩张及挤压的方式形成较好的通道，保证输尿管开口完整且规则，一般无副损伤。本组输尿管镜手术中因输尿管壁内段狭窄长度过长、管腔僵硬，2例单纯采用输尿管抓钳扩张后，仍无法继续进镜，后改行肾筋膜扩张器及球囊扩张器逐步扩张法处理后成功进镜。原因有以下几个方面：①其中一名女性患者，既往多次行体外冲击波碎石治疗输尿管下段结石，导致输尿管口粘连病变严重，周围组织纤维增生严重，管壁硬，顺应性小，扩张的空间有限，后改用肾筋膜扩张器扩张后顺利手术；②另一例男性患者，因输尿管壁内段狭窄病变位置高，筋膜扩张器难以到达狭窄位置，后改用输尿管球囊扩张器扩张后顺利手术操作过程中需注意在输尿管镜直视下扩张输尿管开口，进口时需缓慢、顺行进入，避免暴力、盲目扩张，导致假道形成，迷失正常通道，甚至导致输尿管穿孔。此外，如遇狭窄严重，如“针尖”状开口时需先用斑马导丝、输尿管导管开始次递增扩张，然后再进入输尿管抓钳扩张，动作轻柔，切忌暴力操作导致输尿管穿孔或撕裂[3-5]。如因输尿管口回缩仍进镜困难，可再次予输尿管抓钳扩张，约1～2min后在导丝引导下输尿管镜可顺利进镜，因输尿管抓钳最大扩展直径约1cm，现有病例均未发现导致输尿管口损伤引起穿孔及大出血等病例。目前临床中因用输尿管抓钳扩张解决输尿管开口问题应用的报道较少。但特别对于初学者而言，巧用输尿管抓钳解决输尿管开口进镜困难的问题，临床受益匪浅。

综上所述，在输尿管镜技术中针对输尿管开口原因采用输尿管抓钳行扩张术有利于输尿管镜手术的顺利进行，且操作简便、安全，不额外增加患者的医疗成本，并发症少。