江苏德国养老服务体系建设比较研究

谭运启, 刘 旸

（江海职业技术学院，江苏 扬州 225101）

德国是最早进入老龄化的国家，养老服务体系建设起步较早，且较完善、成熟，已经很好地克服了老龄化的问题，所以，德国的养老服务体系在世界上处于领先地位。江苏是最早进入老龄化的省份，老龄化程度高、发展速度快，养老服务体系建设取得了一定成绩，但还不完善、成熟，且面临人口老龄化、高龄化、空巢化及家庭小型化、少子化、低出生率等严重挑战，养老服务体系急需进行改革、发展和完善。德国和江苏虽然在社会意识形态、思想、文化、制度等领域存在巨大差异，但人口老龄化的程度及面临的挑战相似，德国在养老服务方面积累了丰富的成功经验，可以为江苏养老服务体系建设提供有益的借鉴。

一、江苏人口老龄化的现实审视

德国在20世纪40年代进入老龄化，是世界上最早进入老龄化的国家，且是老龄化最严重的国家之一。据德国联邦统计局的相关数据显示，目前德国60岁以上人口占总人口的四分之一，估计到2050年，这一比例将达到40%左右[1]。与德国人口老龄化相比，江苏人口老龄化具有以下特征。

（一）江苏老龄人口基数大，老龄化、高龄化、少子化趋势明显

我国是世界上人口最多的国家，且人口老龄化呈加速度增长态势，这就造成了我国老龄人口基数越来越大。当前，中国是世界老龄人口最多的国家，老年人口占世界老年人口的五分之一，亚洲的二分之一。江苏在1986年，即超前全国13年，率先进入老龄化社会，老龄化、高龄化、少子化趋势比其他省份出现的更早，且越来越呈加速度态势，这就造成了老龄人口基数越来越大。江苏是人口老龄化最严重的省份，据相关机构统计，2010年江苏65岁以上老人达897万人，老龄化水平为11.65%，近10年来老年人口增长率达4.13%，比全国水平分别高2.02和2.03个百分点。至2015年底，全省60岁以上老年人口已达1678.6万，占人口总数的21.68%。《2017江苏老年人口和老龄事业发展状况研究报告》指出，江苏老龄化程度高，到2017年末，全省60岁以上老年人口达1762.14万，占户籍人口的22.61%，每五个人就有一个老年人，已步入严重老龄化阶段[2]。

（二）江苏老龄化进入加速期，失能、半失能老人剧增

德国自1940年进入老龄化，至1970年老年人口占总人口的12.56%为止，共约30时间。我国自1999年进入老龄化到2011年老年人口占总人口13.68%为止，仅约12年。预计到2050年，老年人口约占总人口的 30%以上，中国已经是世界上人口老龄化速度最快的国家之一。江苏是中国人口老龄化最早的省份，其人口老龄化速度远远高于全国和其他省份，且随着老年人寿命越来越高，老年人口基数越来越大，完全失能、部分失能老人数量越来越多。到目前为止，完全失能、部分失能老人数约达331万人，占老年人口数的19.3%。随着老龄化进程的加快和两代老年人家庭越来越多，失能、半失能总人数和占比率呈现增大的态势越来越明显。最新相关数据显示，全省80岁以上的高龄老人约257.6万，占老年人口的16.1%，其中80.6%为两代老年人家庭。低龄老年人肩负着照顾高龄父母、岳父母和第三代的重任，中青年人要照顾两代老年人和子女，负担越来越重，家庭养老压力越来越大，老龄化形势愈发严峻和充满挑战。

（三）江苏老龄化区域、城乡差异明显，“空巢化”“空心化”形势严峻

苏南、苏中和苏北分别具有我国东部、中部和西部经济社会发展的特点。《江苏 2017老年人口信息和老龄事业发展状况报告》指出，江苏老龄化区域、城乡差异明显。到2017年底，苏南、苏中、苏北60岁以上老年人占总人口的比率分别为 19.6%、22.1%、15.4%。此外，城市老年人口分布状况与经济和社会发展水平密切相关，苏南、苏中、苏北老年人口分布比例依次递减，其中南京、苏州、无锡、南通城市老年人口比重最高，分别占全省老年人口总数约20.2%、14.5%、11.9%和9.7%。乡村老年人口主要分布在沿海地区和徐州，其中，盐城市和徐州市乡村老年人口占全省比为13.4%和15.3%。这表明，由于人口流动就业导致苏北农村地区“空巢化”“空心化”形势严峻，这与我国及江苏省人口老龄化发展趋势基本一致。据民政部的数据显示，截至2014年底，中国城乡空巢化家庭超过50%，部分城市达70%。抽样数据表明，江苏空巢老人占全省老年人口的51.7%[3]。

二、德国养老服务体系建设经验分析

与德国“先富后老”相比，人口老龄化给“未富先老”的江苏经济社会发展和养老服务体系建设带来了更加严峻的挑战，必须在老龄化新常态趋势下，学习、借鉴和吸收人类在养老服务体系建设方面的一切成功的经验，理性思考和探索江苏养老服务体系建设。

（一）构建以养老评估制度体系为核心的养老服务需求动力体系

养老服务需求是推动养老服务体系持续、协调、健康发展的内驱力，既是养老服务需求动力系统的发动机，又是促进养老服务支持动力体系和养老服务供给动力体系发展，实现供需协调、平衡的引擎。养老服务需求的健康、持续、动态发展，既是生产力发展和人民物质文化生活水平不断提高的产物，又是养老服务评估体系对养老服务需求进行科学化、规范化、动态化评估、预测的结果。所以，在养老服务需求动力体系中，养老服务需求评估体系是核心和关键。社会养老服务需求评估是综合运用实地调查、社会统计学等方法和手段，对老年人养老服务需求的基本状况和社会养老服务的需求信息进行调查、统计分析的过程[4]。养老服务需求评估既可以准确甄别老年人需求差异，反映老年人需求层次，预测老年人需求动态，又服务于社会养老法律法规政策、制度的制定、设计或修订，也服务于不同养老服务类型遵循供给与需求的矛盾运动规律，在养老服务供给内容、供给方式、供给总量等方面进行科学、合理的规划和设计，这既有利于不同类型养老资源的优化配置和合理安排，更有利于有效地满足老年人对不同类型社会养老服务的需求，以实现供需平衡。

德国养老制度主要依靠养老、医疗和护理三大保险的支撑。德国养老评估体系（包括法律、制度、标准等）用于解决养老照护保险应该怎样进行支付，应该对哪些项目进行支付，哪些老人能优先进入养老院和评估主体应该由谁承担等问题。一般由医疗保险经办机构一并管理，由第三方评估机构进行评估。德国的长期照护保险由医疗保险经办机构一并管理。通常护理保险机构提供三个独立医疗评估机构（Gutachter），申请者选择其中之一对其申请进行评估[5]。通常专业评估师要在接到申请人申请后现场采集数据，在一周后得到评估报告，确定老人需要哪些护理服务。保险联盟医疗评估机构（简称 MDK），是德国非常著名的独立评估机构，其现在有8000多名工作人员。人员构成包括医疗、护理助理、数据处理员、管理人员、医生和专业护理员。护理需求评估标准包括行动能力、操持家务能力、社会交往能力、自我照顾能力、户外活动能力、安排日常生活能力、行为举止、心理状况八个模块，涵盖了老年人全方位、多层次的养老服务需求。

（二）构建以养老福利制度体系为核心的养老服务支持动力体系

德国是世界上典型的高福利国家，老龄化问题给立法者、政府和个人带来了新的挑战，也给德国养老福利制度体系的改革和发展带来新的机遇。德国养老服务福利制度体系以保障老年人的基本权利，即多元化的养老服务需求为指导思想，以实现社会全体老年人有尊严地生活，促进老年人广泛、积极的社会参与为主要目标，经历了从老年救助、老年护理到老年促进的成功转型，形成了以养老服务福利制度体系为核心的高度社会化、高福利性的养老服务支持动力体系。从养老服务支持动力体系的各种法律、制度、政策措施等的内容中可以看出，德国养老服务支持动力体系的制度设计和建设从未以促进养老服务产业化作为改革和发展的根本动力，从未以经济发展需求改变或替代养老服务支持动力体系自身的价值追求。

德国养老福利制度体系是一个以养老福利保障法律体系为基础，多种法规政策、各种制度和措施手段构成的多层次综合体系。养老福利保障法律体系是一个多层次、复合型系统，它以老年医疗卫生法和老年社会福利保障法保障养老服务需求体系，规范养老服务支持体系和供给体系，以老年社会保险法、老年社会救助法和老年社会福利保障法为养老服务体系，主要是养老服务需求体系和养老服务供给体系提供政策保障和资金支持，以商业保险法和非盈利组织法规范养老服务社会参与活动。养老福利制度是一个多层次、复合型系统，包括老年生活保障制度体系（养老保险制度、老年救助制度）、老年医疗与护理制度体系（老年鼓励保险制度、老年医疗保险制度、老年护理与医疗服务制度）、老年医疗与护理设施建设制度体系（老年护理与医疗机构设施建设制度、老年居住与社区建设制度）、老年促进制度体系（老年自主生活制度和措施、老年社会参与制度和措施）、老年再就业制度体系、老年护理职业教育制度体系和老年家庭照料制度体系等[6]。

（三）构建以养老护理制度体系为核心的养老服务供给动力体系

德国拥有完善、成熟的养老服务供给动力体系。这一动力体系以护理法和医疗保险法为基础，以护理保险制度为核心，包括护理需求的界定、护理需求的层次评估、护理质量评估与监督、护理需求协议、护理需求结算方式等。护理法和医疗保险法为养老服务供给的健康、有效运行提供法律保障和政策支持；护理保险制度有效地解决了养老护理的财务问题，即解决了“没钱养老”的问题；护理需求的界定保证了护理的针对性和有效性，避免了护理的盲目性和低效率；护理需求的层次一般包括居家由亲人护理、居家接受流动护理和住院护理三种形式；护理需求层次的评估，一般由相关的护理机构进行，既满足了老年群体个性化、多层次的护理需求，又保证了护理的规范化、高效率；护理质量评估与监督，有效地保障了护理需求和供给的良性、高效、可持续运行；护理需求协议，从法律上明确了护理需求方和供给方的权利义务关系，保障护理需求和供给实现良性互动；护理需求费用结算涉及患者（老年人及其家庭）、保险公司和护理机构三方，他们根据护理法、医疗保险法等相关法律法规，分担、支付或收取相关护理费用，有效保障了护理需求和供给双方的权利和义务。

“钱”问题之外，就是“人”的问题。德国建立了成熟、完善、系统的护理人才培养体系。在护理人才培养体系中，德国运用了双元制人才培养体系。学生大多数时间是在各种养老服务机构实习、实训和工作，且有一定的工资收入，一般略低于养老服务机构的专业工作人员。这既降低了学校教育成本和学生受教育成本，又为各种养老服务机构提供了实习人才、储备人才和合格、优秀的劳动者。这些合格、优质的劳动者既节约了养老服务机构人员培训成本，又为各种养老服务机构提供了充足的、合格的、甚至是优质的养老服务专业人员，有力保证了养老服务业的健康、可持续发展。因此，尽管德国老龄化严重，但是护理人员的缺口一直并不是很大。这是和德国这种双元制教育体制分不开的[7]。

三、德国养老服务体系建设对江苏养老服务体系建设的启示

（一）问题意识：养老服务体系建设的制度完善

养老服务体系是一个动态的、复杂的系统，所以其建设也是一项复杂的、长期的、艰巨的社会系统工程。建设有江苏特色的养老服务体系必须在不断学习和探索中进行，要强化问题意识，既认真分析和探索养老服务体系建设中已存在的问题，又积极预测和评估养老服务体系建设在经济社会发展中可能出现的问题；既认真甄别和筛选出重大问题、核心问题、长期问题、普遍问题、共性问题、战略问题，又对这些问题进行规划协调和统筹安排，积极探索解决方案。养老服务体系建设所要解决的最核心问题是“钱”、“人”和“资源”的问题。

1.“钱”问题视域下的制度性问题分析。从制度角度分析，“钱”的问题涉及到社会福利制度、社会保障制度、社会保险制度、财务制度、税务制度、产权制度、薪资制度、金融制度、法律制度、医疗制度等。当前，养老服务体系的这些配套制度不健全，甚至有些制度远远落后于现代养老服务业发展。如从当前我国养老服务业领域的法律法规制度建设情况看，远远落后于现代养老服务业发展要求，养老服务体系建设的法制环境不成熟、不健全，既影响解决养老服务体系建设中“钱”的问题，又造成不同责任主体的合法权益，特别是老年人的养老服务需求权益得不到保障。因此，首先要强化顶层设计，加强立法工作。既要修订和完善落后于养老服务业发展的法律法规政策，又要制定和填补与养老服务业发展要求相关的法律法规政策，以减少养老服务立法空白。以保证养老服务业发展做到有法可依、有法必依、执法必严、违法必究，切实保障老年人的养老服务需求权利。其次要推进养老服务相关配套制度及协同机制的改革和建设，以推动养老服务体系健康、良性、可持续发展。

2. “人”问题视域下的制度性问题分析。人力资源短缺特别是养老服务人员短缺是一个世界性难题，也是制约江苏养老服务业健康发展的难题。从制度角度分析，“人”的问题涉及到人事制度、薪资制度、法律制度、医疗制度、社会福利制度、社会保障制度、社会保险制度、金融制度、教育制度、专业人才培养制度等。当前，养老服务体系这些配套制度不健全，甚至有些制度远远落后于现代养老服务业发展对各级各类管理人员、服务人员的需求，急需探索和构建养老服务业人力资源支撑体系。首先，加强立法工作，为人事、薪资、医疗、社会福利、社会保障、社会保险、金融、教育、专业人才培养等制度的改革和完善提供法律保障和政策支撑；其次，在加强相关法律法规政策制定的基础上，构建养老服务业人力资源供给制度、政策保障制度、职业保护制度；再次，改革教育制度，特别是职业教育制度，构建养老服务人力资源需求体系和与之相匹配的，企业、院校、专家和优秀师资力量多方合作的，多层次、多形式、多维度的全民护理职业教育培训体系；最后，构建人力资源培养培训研究机制，积极学习、借鉴和吸收发达国家或地区人才培养培训的经验。

3. “资源”问题视域下的制度性问题分析。当前，养老服务业最突出的问题是供需矛盾突出，一是供不应求，即供给满足不了老年人多层次、多元化、个性化的需求，主要原因是供给资源不足；二是供不需求，即供给不符合老年人多元化、多层次、个性化的需求，主要原因是供给资源不匹配，带来的问题是供给资源空置和浪费。无论是供不应求还是供不需求问题，最终都导致养老资源紧缺这个问题日益突出。从制度角度分析，应积极探索和构建养老资源优化配置和整合制度体系。养老服务资源优化配置和整合制度体系是一个多层次、多维度、联动型的动态体系，包括养老服务资源需求评估和预测制度、养老服务资源供给评估和管理制度和养老服务资源优化配置和整合制度。政府在构建养老服务资源优化配置和整合制度体系中居于主体地位，发挥着主导作用。首先要通过制定、修改或健全相关法律法规政策等，建立和健全养老服务资源供给、配置和整合法制约束机制；其次要通过相关法律法规政策的制定或修订，完善养老服务资金筹集机制、强化养老服务基金管理机制、完善多元主体养老服务资源供给协作、协调和衔接机制；此外，政府要强化顶层设计，积极探索和构建“互联网+”养老服务资源整合技术机制，实现老年人需求的精准传递、养老服务资源的精准供给，实现智能化、智慧化养老[8]。

（二）需求重塑：养老服务体系建设的理念创新

老年人是社会系统中的人，具有时空二维性，所以，养老服务需求也有两个维度：空间维度和时间维度。空间维度，就是必须把老年人放在整个社会系统中，即将老年人嵌入制度、人文和地理等空间之中，满足老年人的生存、安全、归属和爱及自我实现的多层次、多元化需要，而不能把老年人从社会系统中隔离出来，把他们作为一个特殊的群体进行区隔供养。时间维度，就是生老病死是人完整的生命历程，老年人比任何其他生命历程的人更具多样性、复杂性和价值性，不能把老年人的生命历程只局限在低层次、片面性的需求或索取阶段，而是要努力实现老年人生命历程的多层次、全面性的发展阶段。老年人是空间和时间维度上的综合体。当前，脱离时空二维性的社会养老问题仍较突出 ，首先表现在一些消极、物化的养老服务理念。首先，忽视老年人生命历程发展规律，养老服务供给引导养老需求，养老服务市场化、商品化严重，人文性、人性化不足；其次，把老年人从社会系统中隔离出来，养老服务需求同质化、程序化严重，个性化、社会化不足。比如，一些养老机构像制定学校教学计划和编制课程表一样，提前计划和安排老年人的一切活动的时间和内容，既限制了老年人的自主和自由，又没有考虑老年人不同生活习惯及服务需求的层次性和个性化。再次，脱离老年人时空二维性，养老服务生理性、技术性严重，情感性、社会性不足。主要表现在，很多社区养老和机构养老的服务仅仅是满足老年人生存需求，不能满足老年人精神关爱、心理慰藉、社会参与等更高层次的需求。

养老服务的本质问题是养老服务需求问题和养老服务价值问题，这两个最根本的问题要体现在养老服务体系建设的方方面面，尤其要体现在养老服务理念中。探索和确立动态性、阶段性的积极养老服务理念，即以养老服务需求的健康发展为根本导向，以养老服务需求的高效实现为价值旨归，既注重老年人自然属性需求，又注重老年人社会属性需求，根据经济社会发展水平和养老服务业发展水平的区域和城乡差异，不断促进养老服务理念的优化升级，逐渐实现由低端、个别化的老年救济，到中端、普遍化的老年护理，再到高端、社会化的老年促进。具体地讲，应根据老年人的多层次需求，建立起以养老服务需求评估体系为核心的科学化、精准化、动态化的老年服务需求体系，这一体系包括养老服务需求研究体系、养老服务需求预测体系和养老服务需求评估体系。按照马斯洛的需要层次理论，多层次的养老服务需求包括老年人生存需求、老年人情感需求、老年人发展需求、老年人价值实现需求和老年人归宿需求[9]。老年人生存需求是第一层次，也是最低层次，包括老有所养、老有所助和老有所医等最基本的需求，涵盖了老年人衣、食、住、行、健康、医疗和基本安全等方面；老年人情感需求是第二层次，也是较高层次，包括老有所乐、老有所亲、老有所爱等需求，这些需求是老年人最基础、最核心的精神需求，是自己的配偶、子女和其他亲属所能给予的需求；老年人发展需求是第三层次，居于老年人需求体系的中间，起到承上启下的作用，决定着老年人需求的质量，包括老有所伴、老有所学和老有所美，涵盖了老年人交友、求知、爱美等方面的兴趣爱好和人际交往，体现了老年人发展自我、参与社会、融入社会的愿望；老年人价值实现需求为第四层次，是高级层次，包括老有所为、老有所用和老有所成等需求，老年人可以通过参加家务劳动、社会活动，如老年人再就业、老年人互助、社会志愿者等活动来实现；老年人归属需求是第五层次，也是终极层次，体现了老年人对生命真谛、价值的思考、探索和愿望，彰显生命的尊严和人的尊严。

（三）体系改革：养老服务体系建设的结构优化

当前，江苏养老服务体系主要存在养老服务体系内容缺失、养老服务体系结构性矛盾突出、养老服务层次体系不协调等问题。养老服务体系内容缺失是指养老服务体系还不健全、不成熟，仍需不断地改革、发展和完善，无论是养老服务需求体系，还是养老服务支持体系和供给体系，都存在这些问题。从制度角度看，主要存在制度缺失和制度缺陷，制度缺失是指养老服务需求体系、养老服务支持体系和养老服务供给体系建设中的相关法律法规政策制度等不存在，养老服务体系建设不能做到有法可依、有章可循、有规可保。制度缺陷是指很多法律法规政策等制度仍然落后于养老服务需求体系、养老服务支持体系和养老服务供给体系的发展要求，如养老保障制度、社会福利制度、养老保险制度、医疗保险制度、养老护理制度、养老服务需求评估制度、养老服务需求研究制度、养老服务需求预测制度、养老服务供给制度、养老服务管理和监督制度、养老服务质量评估制度等存在不健全、不完善、不协调等突出问题。养老服务体系结构性矛盾是指养老服务供需不平衡、不协调，既存在养老服务供给总量不足，满足不了养老服务需求的问题，又存在供给资源闲置的现象。特别是养老服务供给资源闲置问题更加剧了养老服务的供需矛盾。养老服务层次体系不协调是指养老服务没有形成以养老服务需求为导向和养老服务需求体系为核心的多层次动力运作系统，养老服务需求既不能决定养老服务需求体系的发展和完善、又不能决定养老服务支持体系和养老服务供给体系的发展和完善。相反，存在养老服务法律法规政策制度或养老服务供给引导或决定需求的现象。

积极构建以养老服务需求体系为核心的终端体系，以养老服务支持体系为基础的保障体系，以养老服务供给体系为主体的运行体系。养老服务支持体系是初级层次，是整个养老服务体系的基础，是养老服务动力体系的生态环境，为养老服务提供法律法规政策制度等各种支持，贯穿于养老服务动力体系的始终。养老服务支持体系内部也是一个复杂的动力系统，涉及养老服务的各种法律法规政策制度及机制进行相互冲突、相互碰撞、相互影响等互动性矛盾运动，最终实现相互协调、相互匹配、相互促进，推动养老服务支持体系不断进行自我改革、发展和完善。养老服务供给体系是中级层次，在整个养老服务体系中居于主体地位，既是连接养老服务支持体系和养老服务需求体系的中介和桥梁，又是把养老服务支持要素和养老服务供给要素传输给养老服务需求要素，实现养老服务需求实现的关键。此外，养老服务供给体系的内部也是一个多层次的动力系统，养老服务供给体系各要素和相关的制度、机制等在相互冲突、相互碰撞、相互影响的矛盾运动中实现相互协调、相互匹配、相互促进，并推动养老服务供给体系的发展和完善。养老服务需求体系是高级层次，是整个养老服务体系的终极，即终端实现层。它立足于整个养老服务体系，既是整个养老服务体系的动力之源，又是养老服务体系的价值旨归。同时，养老服务需求体系的内部也是一个复杂的动力系统，养老服务体系内部各要素和养老服务需求研究、评估和预测等机制通过相互冲突、相互碰撞、相互影响等互动矛盾运动，不断实现相互协调、相互匹配、相互促进，推动养老服务需求体系不断发展、变化和完善，并通过促进养老服务支持体系和养老服务供给体系的发展、变化和完善，最终实现养老服务各层次动力体系的良性循环和健康发展。