肺部超声检查在新生儿呼吸窘迫综合征早期诊断中的应用

杨莲芳 陈艳 龚向英 季坚卫 王晓倩 贾琼玮

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由肺表面活性物质产生不足以及肺结构不成熟导致肺泡萎陷引起的，临床表现为生后很快出现气促、鼻煽、呻吟、吸凹征、高碳酸血症和（或）需氧，是新生儿的急性危重症。早产儿的NRDS 发病率更高，病情发展更快，病死率更高。因此，早期诊断NRDS 具有重要意义。胸部X 线检查是传统的检查方法，根据X 线片表现可将NRDS 分为4 级，具有一定的特征性[1]。但是它也存在一定的局限性，目前关于放射性损伤对处于快速发育阶段新生儿的潜在危害仍无法预估[2]。超声具有操作简便、无辐射等特点，但目前关于肺部超声诊断NRDS 的报道较少。本研究通过比较早期NRDS 患儿肺部超声与X 线表现的差异，以探讨肺部超声检查在早期NRDS 诊断中的价值，为临床NRDS 超声检查的应用提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院2017 年12 月1 日至2018 年11月30 日住院且日龄＜6h 的NRDS 患儿54 例为研究对象，20 例同期住院的无呼吸窘迫症状的早产儿为对照组。NRDS 组男34 例，女20 例；胎龄27～38（31.9±2.6）周；剖腹产28 例，阴道分娩26 例；双胎10 例，单胎44 例。糖尿病母亲婴儿3 例，前置胎盘3 例，胎盘早剥2 例，围生期窒息2 例，帆状胎盘1 例。对照组男13 例，女7 例；胎龄30～36（34.2±1.7）周。排除患有先天性心脏病、先天性肺部疾病、染色体疾病的患儿。NRDS 的诊断参照文献[3]：生后6h 内出现呼吸窘迫，表现为气促、呻吟及吸凹征，呼吸音减低；动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2升高，为混合型酸中毒；典型X 线表现为弥漫性细颗粒状影和支气管充气征。

1.2 检查方法所有受检者于生后6h 同时完成床旁肺部超声检查和X 线检查，生后24～48h 再检查一次。使用索诺声便携式超声诊断仪（型号EDGE），线阵探头频率为8～12MHz。受检者接受检查时维持俯卧位、侧卧位和仰卧位，从前后腋线、胸骨旁线、后正中线与双乳头线将肺分为12 区，分别为前上、前下、腋上、腋下、后上、后下，从上到下、从左向右，沿肋间隙垂直胸壁扫查，全方位扫描全肺，详细观察双肺12 区超声图像。NRDS 肺部超声检查的诊断依据参照文献[4]，包括：（1）胸膜线异常；（2）A-线消失；（3）3 条以上垂直于胸膜线呈瀑布状的B 线（肺间质综合征），见图1a；（4）白肺（严重肺间质综合征），见图1b；（5）肺实变（肝脏样表现）伴支气管充气征；（6）胸腔积液。

图1 NRDS 肺部超声表现[a：肺间质综合征（3 条以上B 线）；b：严重肺间质综合征（白肺）]

1.3 统计学处理 应用R（version 3.6.1）统计软件。以临床诊断为标准，计算肺部超声与X 线诊断的灵敏度和特异度；2 种检查方法的灵敏度和特异度比较采用Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

NRDS 组患儿生后6h 肺部超声表现为垂直于肋骨呈瀑布状的B 线50 例，同时A-线消失，胸膜线表现为增厚、不光滑及消失，其中表现为白肺9 例，肺实变伴支气管充气征3 例，胸部X 线诊断47 例；对照组早产儿肺部超声表现为垂直于肋骨呈瀑布状的B 线3 例，胸部X 线诊断3 例；均未发现胸腔积液。

NRDS 组患儿生后24～48h 肺部超声表现为垂直于肋骨呈瀑布状的B 线52 例，同时A-线消失，胸膜线消失或不光滑、增厚，其中表现为白肺10 例，肺实变伴支气管充气征6 例，胸部X 线诊断51 例；对照组早产儿肺部超声表现为垂直于肋骨呈瀑布状的B 线2 例，胸部X 线诊断3 例；均未发现胸腔积液。

生后6h 超声检查的灵敏度为0.926（50/54），特异度为0.850（17/20）；X 线检查灵敏度为0.870（47/54），特异度为0.850（17/20）；2 种检查方法的灵敏度和特异度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。生后24～48h 超声检查的灵敏度为0.963（52/54），特异度为0.900（18/20）；X 线检查的灵敏度为0.944（51/54），特异度为0.850（17/20）；2 种检查方法的灵敏度和特异度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表1 NRDS 患儿生后6h 肺部超声与X 线诊断结果比较（例）

表2 NRDS 患儿生后24～48h 肺部超声与X 线诊断结果比较（例）

3 讨论

NRDS 是早产儿的重要疾病，由于气道发育未成熟和表面活性物质产生不足致使早产儿肺不能建立足够的功能残气量，进而导致肺泡不张、低通气、通气/灌注失调。据2019 年欧洲指南统计，出生28 周早产儿NRDS 发生率为80%[5]。2014 年国内13 家医院数据显示，出生28～29 周早产儿NRDS 发生率为81.0%[6]。NRDS若不及时救治，可导致支气管肺发育不良或死亡。因此，早期诊断NRDS 并给予针对性的治疗，对患儿的生命安全、预后改善具有重要意义。长期以来，对NRDS 的诊断主要依靠典型临床表现、动脉血气分析、胸部X 线检查、胸部CT 检查等。X 线、CT 检查具有特征性，但也存在明显的局限性：（1）新生儿重症肺部疾病患儿不能搬动，无法完成CT 检查；（2）重复性差，不便于动态观察；（3）存在辐射损伤，尤其是CT 射线损害更大[7]。

由于超声波遇到肺泡内的气体会发生全反射，且受骨性胸廓的影响，既往认为肺部超声用途有限，一直未作为NRDS 的常规辅助检查方法。然而在病理状态下，肺组织内的气-液比例会发生改变，且随着超声诊断技术的日益发展，肺部超声检查的灵敏度和特异度会逐步提高。因此，可通过超声影像学特点来区分正常肺组织与病态肺组织[8]。近年来，肺部超声检查在新生儿及儿童中得到广泛应用，如床旁超声检查用于NRDS 与新生儿湿肺的诊断及鉴别诊断[9-10]，肺部超声评分用于评估危重新生儿是否需要氧气和肺表面活性物质治疗[11]。意大利San Antonio Abate 医院已用肺部超声替代X 线检查，成为新生儿肺部疾病的首选诊断方法[12]。

本研究进行肺部超声检查时选择了2 个时间节点，分别为生后6h 和生后24～48h；前者为NRDS 起病时间，后者为NRDS 症状高峰时间。结果提示NRDS 肺部超声表现为垂直于肋骨呈瀑布状的B 线；超声检查诊断NRDS 的灵敏度为0.926～0.963，特异度为0.850～0.900；X 线检查诊断NRDS 的灵敏度为0.870～0.944，特异度为0.850。本研究超声检查的灵敏度和特异度均优于国外文献报道[13]，与国内安晓玲等[14]研究结果基本一致。生后6h、24～48h 肺部超声与X 线检查诊断NRDS的灵敏度和特异度比较，差异均无统计学意义。但是肺部超声检查有助于床旁动态观察病情，避免辐射损伤，较X 线检查更安全、直观。