超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞在老年股骨近端骨折麻醉中的应用

马宁

(开封市中医院，河南 开封 475000)

股骨近端骨折是临床常见骨折，各个年龄段均可见，因老年患者多合并骨质疏松，故以65岁以上的老年患者发病率最高。股骨近端骨折可分为股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨头骨折，其中较为常见的是股骨转子间骨折和股骨颈骨折，按骨折位置可分为关节囊内骨折和关节囊外骨折[1]。股骨近端骨折多以手术方式治疗为主，常见的手术方式有股骨近端防旋髓内钉术(PFNA)和人工股骨头置换术(HHA)，其麻醉方式主要有椎管内麻醉或全身麻醉。本研究探讨老年股骨近端骨折麻醉中采用超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年4月至2019年3月在开封市中医院手术室手术的72例老年股骨近端骨折患者，以随机数表法分为对照组和观察组，各36例。纳入标准：(1)股骨近端骨折；(2)拟行手术治疗；(3)年龄大于65岁，麻醉ASA分级为Ⅰ～Ⅳ级。排除标准：(1)有麻药过敏史；(2)合并外周神经系统疾病。患者均签署知情同意书。对照组：男18例，女18例；年龄为65～86岁，平均(74.36±2.73)岁；麻醉ASA分级为Ⅰ级0例，Ⅱ级16例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例；股骨近端防旋髓内钉术22例，人工股骨头置换术14例。观察组：男20例，女16例；年龄为65～84岁，平均(74.25±2.64)岁；麻醉ASA分级为Ⅰ级0例，Ⅱ级17例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例；股骨近端防旋髓内钉术24例，人工股骨头置换术12例。两组患者性别、年龄、ASA分级、术式类型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 麻醉方法对照组接受单纯全麻。观察组接受全麻联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞。改良髂筋膜间隙阻滞：穿刺点选择在髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3处，以二维便携式超声仪在腹股沟韧带，获取髂筋膜间隙图像进行引导。超声引导下在股三角区股神经上、下方注药，然后再由外向内从缝匠肌内侧缘沿髂筋膜下多点注入5 g·L-1的罗哌卡因30 mL，使罗哌卡因在髂筋膜间隙内均匀分布。

1.3 观察指标(1)记录手术各个时间点(T0、T1、T2分别表示手术室时、置入人工气道时、手术开始5 min)患者心率(heart rate，HR)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。(2)记录患者术后情况，包括麻醉苏醒时间、人工气道拔除时间、补救镇痛使用次数、血管活性药物使用总次数。

2 结果

2.1 术中HR、SBP、DBP两组T1的HR、SBP、DBP明显低于T0，T2时观察组HR、SBP、DBP低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 术后情况观察组术后各指标均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表1 两组术中HR、SBP、DBP情况比较

注：与同组T0比较，aP<0.05；与对照组T2比较，bP<0.05。

表2 两组术后各指标情况比较

注：与对照组比较，aP<0.05。

3 讨论

全身麻醉和区域阻滞麻醉是老年患者股骨近端骨折手术的常用麻醉方法，《英国国家健康与临床卓越研究所指南》指出，以神经阻滞辅助镇痛具有减少麻醉药物及不良反应的效果。股骨上端骨折手术区域支配神经有闭孔神经、生殖股神经、股神经、股外侧皮神经，均由腰丛发出。腰丛神经阻滞常应用于下肢的手术和镇痛，但由于该局麻方式要求患者侧卧位，增加了患者的配合难度，故在临床上难以推广应用。闭孔神经、股神经和股外侧皮神经走行于髂筋膜后方腹股沟韧带处，传统的髂筋膜阻滞是在耻骨结节与髂前上棘连线的中外1/3处进针，穿过髂筋膜后注入局麻药以阻滞神经。超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞可将麻醉药准确均匀地注射进髂筋膜间隙内，不要求患者改变体位，具有操作简便、适应证广、出血风险小的优势。

麻醉药物对患者心血管系统的影响较大，虽然本研究中进行全麻诱导时用药量较少，但在放置喉罩后患者HR及血压均有明显下降，主要原因为全麻药对心血管系统的抑制作用以及全麻药物的镇静作用，再加上喉罩置入时不能提供足够氧气，难以兴奋心血管系统[2]。在手术开始5 min后，两组患者心率、血压高于基础值，且观察组高于对照组，这可能与观察组患者采用了髂筋膜阻滞减轻了患者心血管反应及疼痛刺激有关。观察组血管活性药物使用总次数低于对照组，提示改良髂筋膜间隙阻滞有助于维持患者血流动力学稳定，加强手术部位的镇痛作用。观察组患者苏醒时间、人工气道拔除时间短于对照组，提示全身麻醉联合神经阻滞可缩短苏醒时间，与苘莲萍等[3]的研究相一致。

综上，超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞应用于老年股骨近端骨折手术中有助于维持患者血流动力学稳定，且具有术后苏醒快的优势。