介入血运重建改善颈动脉次全闭塞伴轻卒中患者认知障碍的研究

刘华坤 王鹏 张磊 刘朝来 周亚飞 初建峰 闫中瑞 司翠平

颈动脉起始部次全闭塞定义为狭窄程度达到95%～99%的颈动脉起始部极重度狭窄[1]。临床上，由于Willis 环的开放或二级代偿的形成，颈动脉次全闭塞常诱发患者同侧脑组织的TIA 或轻卒中发作。虽然轻卒中患者临床症状不重，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分不高，但部分患者认知功能下降明显。而且标准药物治疗效果差，患者的认知功能往往会持续性下降[2,3]。主要原因是患者颈动脉次全闭塞侧脑组织的血流量下降，供血达峰时间延迟，脑组织代谢缓慢，导致患者认知功能下降。所以重建次全闭塞颈动脉的血流应该是改善认知障碍的关键。

介入血运重建是近几年推广的解决颈动脉次全闭塞的新型方法[4]。介入颈动脉血运重建主要是通过球囊扩张配合支架置入等方法，最后重建颈动脉的管腔，重塑正向血流，改善颅内供血。较传统的颈动脉剥脱手术有着创伤小、恢复快的优势，而且疗效相当。已经有研究发现颈动脉支架成形术对无症状性颈动脉狭窄导致认知功能障碍可能有改善作用[5]。但介入血运重建对颈动脉次全闭塞诱发的轻卒中患者认知功能障碍的改善作用尚无相关报道。本研究选取因颈动脉次全闭塞诱发的轻卒中同时伴有认知功能下降的患者，通过对该类患者进行介入血运重建，观察颈动脉血运重塑对认知功能障碍的改善作用。

一、资料与方法

1.纳入与排除标准：续贯纳入济宁市第一人民医院神经内科自2016 年2 月至2019 年2 月住院的患者。纳入标准：（1）全脑血管造影提示一侧颈内动脉起始段次全闭塞；（2）颈动脉狭窄诱发同侧脑组织短暂性脑缺血发作或轻卒中[6]。轻卒中定义为脑梗死导致的局灶性轻型神经功能缺损，一般时间持续超过24 h，NIHSS 评分≤3 分，改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）评分≤2 分，无明显沟通障碍；（3）认知功能损害，术前蒙特利尔认知评价量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分＜26分；（4）住院期间接受了颈动脉介入血运重建手术。排除标准：其他原因导致的认知障碍，如先天性智障、既往严重脑部疾病导致认知功能下降等。

2.颈动脉狭窄评分标准：颈动脉狭窄程度评估方法采用国际上通用的NASCET 标准计算分级，既狭窄率=（1-N/D）×100%(N 为颈动脉最窄处内径，D为颈动脉狭窄远端最宽内径)。次全闭塞定义为狭窄程度为95%～99%，病变颈动脉远端血流TICI 分级评分≥2b。

3.认知障碍评分：患者由受过专门培训的脑卒中健康管理师进行简易智能状态检查量表（minimental state examination，MMSE）和MoCA 检 测。MMSE 评分共30 分，30 多项内容，其中包括理解力、复述能力、命名、记忆力、计算力、定向力等方面的测试问题；其正常值应根据文化水平而定，中学以上≥26 分、小学文化＞20 分、文盲＞17 分为正常。MoCA 检测采用中文北京版，满分30 分：分别从视空间与执行功能、命名、注意能力、语言、抽象、延迟回忆、定向等7 个领域进行评估，如果患者受教育年限＜12 年，应在得分基础上加1 分，矫正因受教育造成的偏倚；一般认为MoCA＜26 分为患者存在认知功能损害。

4.介入血运重建方法：（1）术前需要阿司匹林、氯吡格雷二联抗血小板聚集药物服用4 d 以上，若患者术前二联抗血小板聚集药物服用未满4 d，术前一次性补足负荷量。（2）介入血运重建过程：所有患者采用股动脉穿刺方法，置入8F 股动脉鞘管。选用8FGUIDING，在泥鳅导丝和125 cm 长单弯双重导向下，将8FGUIDING 引致颈动脉次全闭塞近端3～5 cm 处。术中根据造影图像判断保护伞通过次全闭塞节段难易程度，如果判断保护伞不易通过次全闭塞节段，则选择0.014 in transend 微导丝穿过次全闭塞节段，远端到达颈内动脉海绵窦后膝部位，跟进2 mm×20 mm 小球囊Maverick（Boston Scientific，美国）预扩颈内动脉次全闭塞处，然后撤出小球囊，引入Spider FX(EV3，美国)保护伞；如果判断保护伞容易通过颈动脉次全闭塞节段，则直接选择Filterwire（Boston Scientific，美国）保护伞。保护伞打开位置一般在狭窄远端5～7 cm。保护伞打开后，根据测量结果选择扩张球囊大小，一般选择4 mm×30 mm 或5 mm×30 mm 大小的扩张球囊viatrac 14 plus (Abbott，美国)，扩张前如果患者基础心率＜65次/min，预防性静脉使用阿托品提升心率，球囊扩张后撤出，引入颈动脉支架。如果病变节段血管迂曲，一般选用RX Acculink(Abbott，美国)支架；如果病变节段血管较直，选用WALLSTENT（Boston Scientific，美国）支架。支架释放后，如果残余狭窄超过30%，选用球囊后扩张，最后回收保护伞，缝合股动脉穿刺点。术后收缩压在术前基础上下降10%～20%，避免同侧脑组织发生过度灌注综合征。

5.术后管理和随访：术后继续控制危险因素，二联抗血小板聚集3 个月后改为长时间单抗。术后1个月随访，血液检查，明确有无服药不良反应发生。随访3 个月，复查颈动脉超声，明确颈动脉通畅情况，同时进行评分MMSE 和MoCA 评分复查，了解认知功能改善情况。

6.统计学分析：应用SPSS17.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（Mean±SD）表示，两独立样本比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

二、结果

1.基本资料：共纳入33 例患者，年龄范围55～75 岁，年龄（64.36±5.7）岁，其中男性19 例，女性14例；18 例（54.5%）患者有吸烟史；17 例（51.5%）患者有饮酒史；14 例（42.4%）患者有高血压病史；9 例（27.3%）患者有糖尿病史；11 例患者是左侧颈动脉次全闭塞，22 例患者是右侧颈动脉次全闭塞。33 例患者均成功接受了次全闭塞颈动脉的介入血运重建，保护伞的使用率为100%，其中14 例患者选择了Filterwire EZ 保护伞，19 例患者使用了Spider FX保护伞。每例患者均置入一枚颈动脉支架，其中17例患者选择了WALLSTENT 颈动脉支架，16 例患者选用了RXAcculink 颈动脉支架。

2.随访结果：33 例患者在1 个月随访中均未出现药物不良反应，继续服用二联抗血小板药物。3 个月后复查颈动脉超声，仅1 例（3.0%）患者出现颈动脉50%～69%的再狭窄，患者无明显临床症状，未进一步处理，继续观察。

3.术前、术后MMSE 和MoCA 评分比较：（1）MMSE评分：33 例患者术前MMSE 评分平均（26.88±0.74）分，且均≥26 分。术后3 个月患者MMSE 评分有所提高，平均（27.67±0.48）分，与术前对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（2）MoCA 评分：所有患者MoCA 评分均＜26 分。术后3 个月患者MoCA 评分较术前有所提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在具体检测项目分析中发现术后3 个月后患者视空间与执行功能较术前提高明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后3 个月患者在命名、注意能力、语言、抽象、延迟回忆、定向等方面评分较术前也有所提高，但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。具体信息见表1。

三、讨论

有研究提示无症状性颈内动脉重度狭窄可以引起患者认知功能损害，通过颈动脉支架成形术可能改善部分患者的认知功能[7,8]。但是对于颈内动脉次全闭塞伴有轻卒中患者的认知功能损害特点和关于颈动脉介入血运重建对认知改善的具体作用，目前相关报道罕见，本研究对这种情况进行初步探索。

表1 纳入患者术前、术后MMSE 和MoCA 评分的比较

本研究发现介入血运重建治疗颈动脉次全闭塞安全有效。在术前对血管走形充分评估后，迂曲血管选择开环RXAcculink 颈动脉支架，较直血管选择WALLSTENT 颈动脉支架，所有患者均选用保护伞，这样分类后能够有效提高手术的成功率，最终33 例患者均成功完成手术。随访3 个月，仅1 例患者发生再狭窄，充分证明该手术远期疗效也比较肯定。

本研究评估患者认知障碍时同时采用了MMSE和MoCA 两种评分方法。MMSE 评分具有操作简便，在中、重度认知障碍时敏感的特点，但容易受教育程度影响。MoCA 评分的特点就是适合早期或轻度认知障碍的筛查[9-11]。患者认知功能损害的特点是MoCA评分普遍较MMSE 评分偏低。本研究33 例患者MoCA 评分均＜26 分，提示均有早期认知功能下降，而MMSE 评分＞26 分，说明本组患者均存在不同程度的认知功能损害，也说明在评估颈内动脉次全闭塞伴有轻卒中的患者早期认知障碍方面MoCA 评分较MMSE 评分敏感性更强。

通过对比术前和术后3 个月后患者MMSE 和MoCA 评分，本研究发现介入血运重建技术对颈内动脉次全闭塞伴有轻卒中患者的认知功能下降确实有改善作用。结合既往理论，研究分析介入血运重建技术改善患者认知障碍可能是通过以下几方面发挥作用[12-15]：（1）增加同侧脑组织供血，缓解了术前的低灌注、脑组织缺氧状态，让脑组织重新恢复正常代谢；（2）重建血流，加强同侧脑组织微栓子清除能力，减少次全闭塞颈动脉同侧脑组织发生微栓子栓塞的几率，减少脑组织发生缺血性小卒中的次数；（3）延缓脑白质病变发生速度，减少脑白质小血管病变累及的范围。通过对MoCA 评分亚组的分析，发现介入血运重建技术后对视空间和执行功能的改善作用更明显，但具体机制还需要进一步探索。

综上所述，评估颈内动脉次全闭塞伴有轻卒中患者的认知障碍时，MoCA 评分较MMSE 评分更敏感，能够发现早期认知功能障碍。介入血运重建技术能够改善颈内动脉次全闭塞伴有轻卒中患者的认知功能障碍，具体机制还需要进一步的临床结合基础实验进行探索。