眶上外侧入路与翼点入路手术治疗急性期颅内前循环破裂动脉瘤的临床对比分析

郑全乐 赵浩 张家瑞 李春虎 周顺义 张同乐

颅内动脉瘤是指动脉内腔局限性异常扩大导致动脉壁内的瘤体突出，具有较高发病率。前循环动脉瘤主要发生在颅内Willis 环前半部的动脉瘤，病情加重诱导机体发生蛛网膜下腔出血，甚至发生心脑血管系统疾病直接威胁生命健康[1-3]。随着现代医疗事业发展，临床治疗前循环动脉瘤以外科手术为主，因此合理选择手术入路具有重要的意义[4]。本研究分析眶上外侧入路和翼点入路对于手术治疗急性期颅内前循环破裂动脉瘤患者的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择廊坊爱德堡医院神经外科自2017 年11 月至2019 年6 月收治的急性期颅内前循环破裂动脉瘤患者84 例，根据不同手术入路方式将患者分为观察组和对照组，每组42 例。观察组采用眶上外侧入路手术，男性22 例，女性20 例，年龄范围47～73岁，年龄（52.37±10.41）岁；术前Hunt-Hess 分级：Ⅰ级17 例，Ⅱ级14 例，Ⅲ级11 例；体质量18～24 kg/m2，平均（22.41±5.36）kg/m2。对照组采用采用翼点入路手术，男性21 例，女性21 例，年龄范围48～74 岁，年龄（52.43±10.38）岁；术前Hunt-Hess 分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级15 例，Ⅲ级11 例；体质量19～26 kg/m2，平均（22.58±5.21）kg/m2。2 组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）头部CT 检查确诊符合急性期颅内前循环破裂动脉瘤的诊断标准；（2）术前Hunt-Hess 分级具体划分成Ⅰ级～Ⅲ级；（3）出血3 d 内实施手术；（4）患者表现为剧烈头痛或者恶心呕吐等症状消失；（5）患者及家属知情并签署知情同意书；通过医院伦理委员会审核同意。

排除标准：（1）既往存在严重呼吸、循环与血液系统等疾病史；（2）恶性肿瘤患者；（3）术前Hunt-Hess 分级是Ⅳ～Ⅴ级[5]；（4）伴有后循环动脉瘤患者；（5）大脑中动脉远端具有动脉瘤患者；（6）存在手术禁忌证；（7）具有凝血功能或者免疫系统疾病；（8）既往存在精神病史或痴呆史；（9）患者依从性差。

三、手术方法

观察组给予眶上外侧入路手术，指导患者选择仰卧位，确保头部高于心脏，稍微向下后仰并偏向对侧，旋转20°，以额部发际缘中线沿着发际内弧形向下行8～10 cm 的手术切口，下端无需在耳前颧弓位置，选择电刀分离肌皮瓣，充分暴露眶上缘与颧弓前部，利用电钻以额颧突后上方为基点向额底方向桩孔，选择铣刀切开额骨，大小为4 cm×4 cm，剪开硬脑膜后磨除颅底的骨性突起与眶上缘内层骨质，抬起额叶将额叶池打开，释放脑脊液达到缓解颅内压力的目的，然后将视交叉池与颈内动脉池打开，若需要可将侧裂与终板打开，确保脑脊液能再次释放。充分暴露瘤颈后解剖处理，根据实际情况合理选择瘤夹将瘤颈夹闭，确保整个动脉瘤体能分离出来，明确动脉瘤夹的位置，避免损伤所有的穿支动脉。对照组给予翼点入路手术，患者全麻+仰卧位，根据动脉瘤形态合理选择动脉瘤夹实施动脉瘤颈夹闭治疗措施。

四、观察指标

1.手术指标：测定手术时间、切口长度、术中出血量与住院时间。

2.生存质量：参考SF-36 健康问卷简表，评价手术前后患者生理领域、躯体限制、社会领域与精神状态分值，得分越高则生存质量更具优势[6]。

3.手术效果：（1）显效：患者各生命体征稳定，复查头部CT 显示预后良好，未发生严重并发症；（2）好转：患者各生命体征基本稳定，复查头部CT 显示预后一般，未发生严重并发症；（3）无效：未达到上述标准且病情加重。有效率=显效率+好转率。

4.术后并发症：统计发生短暂性脑缺血、脑积水、术中动脉瘤破裂与脑血管痉挛并发症的发生情况。

5.炎性因子：于清晨空腹≥8 h 抽取患者肘静脉血5 mL，采用TG16-WS 离心机（上海卢湘仪离心仪器有限公司），4℃、1500 r/min 离心30 min（离心半径30 cm），静息后抽取上清，采用双抗体酶联免疫法检测白细胞介素-12p70（interleukin-12p70，IL-12p70）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、干扰素-γ（interferon-γ，INF-γ）和转化生长因子-β1（convert growth factor-β1，TGF-β1）水平。

五、统计学分析

采用SPSS22.0 软件分析数据，手术指标与生存质量以均数±标准差（Mean±SD）表示，行t 检验；手术效果与并发症以率（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

一、2 组患者手术指标对比

观察组手术时间与住院时间较对照组短，切口长度较对照组小，术中出血量较对照组少，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 2 组患者手术指标对比（Mean±SD）

二、2 组患者生存质量对比

术前2 组患者生存质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组生理领域、躯体限制、社会领域与精神状态评分较对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 2 组术前术后生存质量对比（Mean±SD）

三、2 组患者手术效果对比

观察组手术疗效中显效28 例、好转13 例、无效1 例，对照组术后疗效显效20 例、好转16 例、无效6例；观察组治疗有效率（97.61%）较对照组（85.71%）高，差异具有统计学意义（χ2=3.896，P=0.048）。

四、2 组患者并发症对比

观察组患者发生术中动脉瘤破裂1 例，术后短暂性脑缺血2 例、脑积水1 例；对照组发生术中动脉瘤破裂2 例，术后短暂性脑缺血3 例、脑积水2 例、脑血管痉挛5 例。观察组并发症发生率（9.52%）较对照组（28.57%）低，差异具有统计学意义（χ2=4.941，P=0.026）。

五、2 组患者炎性因子水平对比

2组患者术前IL-12p70、IFN-γ 和TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组患者术后的IL-12p70、IFN-γ 和TNF-α 水平均较术前明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），而观察组IL-12p70、IFN-γ 和TNF-α 水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体信息见表3。

表3 2 组患者炎性因子水平对比

讨论

颅内动脉瘤属于临床常见的神经外科疾病，具有较高发病率与致残率，常见疾病类型是急性期颅内前循环动脉瘤破裂，占30%[7]。由于前交通动脉在正常人体解剖中就存在较多的变异，加之该部位的动脉瘤生长位置多变，周围组织解剖结构较复杂，一旦病情加重将会诱导机体发生大出血，甚至威胁生命健康[8]。因此早期给予对症外科手术治疗很重要，合理选择手术入路为后续手术流程顺利开展提供可靠保障。翼点入路和眶上外侧入路是临床上最常用的前交通动脉瘤开颅夹闭手术入路。

翼点入路主要优势在于通过术中磨除蝶骨嵴，解剖外侧裂池及各颅底脑池，达到引流减压的作用，不但有效避免术中操作对脑组织过分牵拉，而且可以充分暴露前交通动脉及其周围重要解剖结构[9]。然而，翼点入路的缺点也较为明显，该入路手术切口设计范围大，切皮时容易损伤颞浅动脉，加之充分分离颞肌时对其损伤较大，最终引发颞肌萎缩，导致患者术后容貌发生变化，且术中需要磨平蝶骨嵴，消耗时间较长，导致术后患者出现严重的并发症[10-11]。此外，有研究结果显示，进行经翼点入路手术时，患者颞浅动脉损伤的发生率高达68.90%[12]。

鉴于翼点入路的诸多弊端，Hernesniemi 教授首次提出了眶上外侧入路的概念[13]。该入路可充分暴露视神经、视交叉与鞍区等，对鞍区周围脑池充分解剖可达到释放脑脊液目的，缓解颅脑压力并释放更多的操作空间，满足前循环动脉瘤所需的暴露。有研究报道，眶上外侧入路手术治疗急性期颅内前循环动脉瘤破裂患者能改善预后效果[14]。与翼点入路相比，眶上外侧入路手术创伤小，降低了术中损伤颞浅动脉、面神经的几率，有效避免了术中出血量较多以及术后颞肌萎缩的发生[15]。此外，由于眶上外侧入路骨瓣范围小，手术时间短，硬膜外血肿、脑脊液漏及颅内感染的发生率较翼点入路低。本研究结果表明，观察组术后生存质量较对照组高，手术时间与住院时间短于对照组，观察组切口长度小于对照组，术中出血量少于对照组，手术有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均具有统计学意义。以上结果提示，在开颅夹闭前交通动脉瘤治疗方面，与经眶上外侧入路比传统的经翼点入路有较大的优势。此外，有文献报道，炎性反应促使自由基大量生成，从而造成氧化应激损伤，手术常会引起机体产生炎性应激反应，从而诱导机体分泌大量炎性炎性因子，本研究结果显示，2组患者术后IL-12p70、IFN-γ 和TNF-α 水平均较术前明显升高，而观察组IL-12p70、IFN-γ 和TNF-α水平明显低于对照组。

综上所述，与翼点入路手术比，急性期颅内前循环破裂动脉瘤患者采用眶上外侧入路手术治疗能缩短手术与住院时间，减少术中出血量且减小手术切口长度，提高生存质量与手术效果，手术具有安全性高、简便或开颅时间短等优势，有效缩小骨窗以避免对机体造成严重创伤，但眶上外侧入路也存在一定的局限性，需要更多临床实践进行改进。