血清sPDL1水平和外周血NLR在判断晚期胆管癌患者生存预后中的意义

遆振宇，高小鹏，千东维，慕喜喜

（1.西安市第三医院a.普外二科；b.手术室，西安 710018；2.西安市中心医院普外二科 西安 710003）

胆管癌包括肝内胆管上皮癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，IHCC）、胆囊癌（gallbladder carcinoma，GB ca）、肝外胆管上皮癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，EHCC）及肝胰管壶腹癌（ampulla of vater carcinoma，AoV ca），该类患者死亡率高，且预后差[1-4]。目前已证实肿瘤细胞具有免疫逃避功能，可以通过躲避机体免疫细胞的识别和攻击，从而导致肿瘤细胞的增殖与扩散[5-6]。与免疫相关的细胞主要有中性粒细胞、淋巴细胞以及血小板，均发现具有抑制肿瘤细胞生长的能力[7-8]。在肿瘤免疫治疗中许多生物标志物，如干扰素-γ（interferon-γ，IFN-γ）和转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）等与疾病的发生进展有关[9]。细胞程序性死亡配体1（programmed death-Ligand 1，PDL1）作 为免疫检查点抑制剂，是肿瘤细胞或肿瘤微环境中一个新的潜在生物标志物[10]。有研究报道[11-13]，在肾细胞癌、弥漫性大B细胞淋巴瘤和多发性骨髓瘤中，外周血sPDL1过表达能削弱宿主免疫功能，导致较差的预后。因此，本文通过测定晚期胆管癌（biliary tract cancer，BTC）患者血清中sPDL1水平，探究sPDL1与中性粒细胞与淋巴细胞 比 值（neutrophil-to-lymphocyte patro，NLR）在BTC患者中生存预后的意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2017年2月～2019年3月我院收治的、病理诊断为BTC且进行姑息化疗的患者144例，其中，男性90例，女性54例，平均年龄64.3±10.5岁。包括肝内胆管上皮癌（IHCC） 63例、胆囊癌（GB Ca）51例、胆外胆管上皮癌（EHCC）18例及肝胰管壶腹癌（AoV Ca）12例。纳入标准：确诊为BTC且进行姑息性化疗的患者，无心功能不全者。排除标准：排除具有其他慢性炎症疾病者，严重肝肾功能损伤者，免疫系统低下者，主动退出随访者。本研究经得我院伦理委员会批准。

1.2 试剂和仪器 酶标仪购自美国BioTex，自动化生化分析仪Siemens ADVIA2400购自德国西门子公司，自动化血液细胞分析仪BC6800购自迈瑞公司。

表1 所有患者的基本资料及临床症状分析[n(%)]

1.3 方法 收集患者第一次姑息化疗前的血液标本，采用酶联免疫吸附测定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测患者血清sPDL1含量，每个样本重复测定三次[11]。采用自动化血液细胞分析仪检测总胆红素（total bilirubin，TBil）、清 蛋 白（albumin，ALB）、癌 胚 抗 原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖 链 抗 原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA-19-9）水平和血细胞数目（中性粒细胞、血小板、淋巴细胞）。NLR和PLR由中性粒细胞和血小板及淋巴细胞数目计算所得。全身免疫炎症指数（systemic immune inflammation index,SII）计算方法：中性粒细胞数×血小板数/淋巴细胞数量[14]。

采用随机抽样模式[15]将患者分为两组：发展组和稳定组。总生存时长数（overall survival, OS）：化疗的第一天到死亡或者最后一次随访，OS的中值采用K-M模式计算。患者的生存状态是通过国家死亡上报系统进行判定。对于预测患者OS的变量sPDL1，NLR，PLR和SII的分界值确定，本文采用极小P值接近法进行测定[25]，生物标志物的分界值测定采用双重交叉效度分析法[26]。

1.4 统计学分析 所得数据均采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用百分比表示，计量资料采用中位值及均数（标准差 ）表示，利用q检验及t检验进行统计学分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。采用单因素及多因素Cox回归模型分析法分析患者的OS，来研究sPDL1，NLR，BTC患者生存预后的关系，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料及生存时长比较 见表1。两组患者的临床资料（年龄、性别、原始病因、ALB，CEA和CA-19-9等）进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），所有患者持续随访96.3月，OS中值是9.12月。比较两组患者的OS，发现发展组患者OS中值为8.34个月，稳定组为10.25个月，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 免疫相关生物标志物分界值的水平比较分析 见表2，表3。发展组与稳定组的sPDL1分界值分别为2.91和1.01 ng/ml。同时，发现患者的sPDL1分界值是可变的。NLR，PLR及SII的中值分别为2.58，141.78及583.95，分界值分别为3.48，88.72和573.56。另外发现IHCC患者sPDL1水平最高，而EHCC患者sPDL1水平最低。

表2 两组患者宿主免疫相关生物标志物水平比较

表3 两组分界值的确定及比较

2.3 生存时长对比分析 患者的sPDL1水平中值 为1.19（0.04～7.31）ng/ml，而 正 常 健 康 人 群SPDLT水平为1.19（0.03～2.32） ng/ml，两者水平相同，故血清中sPDL1水平在健康人群与BTC患者间差异无统计学意义。然而，患者疾病程度不同，其sPDL1及NLR中值不同。sPDL1＜0.96 ng/ml的患者OS中值为16.65个月，而sPDL1≥0.96 ng/ml的患者为10.38个月，差异具有统计学意义（ P＜0.001）。同时，NLR＜3.48的患者OS中值为18.52个月，显著长于NLR≥3.48患者的OS中值（13.45个月），差异具有统计学意义（P＜0.001）。因此，sPDL1低水平患者表现出较长的OS，表明sPDL1高水平会增加患者死亡风险。NLR值低于分界值的患者表现出更长的OS。

2.4 患者姑息化疗后生存预后因素的分析 见表4。体力状态、诊断、疾病程度（初始不能切除的或复发的）、转移器官数量、低ALB及高CEA或CA-19-9是影响患者预后的因素。sPDL1，NLR和SII是影响患者的OS因素（P＜0.05）。多因素分析结果表明，sPDL1和NLR也是影响患者预后的独立因素。

表4 影响患者生存预后的因素分析

3 讨论

肿瘤免疫学是肿瘤治疗领域的一种新方法。特别是在黑色素瘤、非小细胞肺癌和肾细胞癌中免疫检查点抑制剂的成功运用[16-17]。已证实预后较差的BTC患者主要在于其免疫检查点和细胞因子的基因突变[18]。PDL1和程序化死亡受体1（PD1）作为其中的免疫检查点抑制剂，在预后较差患者中水平显著增高[19]。目前如果想评估肿瘤细胞和肿瘤微环境中的PDL1或PD1水平，需要足够量的肿瘤组织。往往肿瘤患者的组织活检是十分困难的，尤其是BTC患者，肿瘤细胞仅仅通过胆管进行扩散，所以获取足够的肿瘤组织是一个挑战性难题。因此，进行液体活检或者液体生物标志物检查将是目前更好地选择。本文对BTC患者血清中sPDL1水平进行测定，分析其与姑息化疗后患者生存预后的关系。采用ELISA测定BTC患者在姑息化疗开始前血清中sPDL1 水平。发现sPDL1 表达水平可以在所有患者中测定，范围为0.04～7.31ng/ml。在复发且具有较低肿瘤转移的患者中，sPDL1 水平显著低于初始不能切除的肿瘤患者，且复发患者的OS较长。另外，在四种不同病因的肿瘤患者中，IHCC患者的sPDL1 水平最高，OS最短（8.28个月）。可能的原因是，PDL1主要在巨噬细胞和树突细胞中表达，能够与活化的T细胞、B细胞及NK细胞上表达的PD1相结合，起到免疫抑制作用[21]。当PDL1与PD1结合后，抑制信号被激活，从而反馈给T细胞，起到负调节作用[22]。同时肿瘤细胞也表达PDL1，激活抑制信号，实现逃脱宿主免疫应答。sPDL1 被证实能与阳性肿瘤细胞或免疫细胞上的PD1结合，起到全身性免疫抑制作用[23-24]。然而，目前sPDL1 的确切功能还不十分清楚。

另一方面，已有研究证实NLR，PLR以及SII在实体瘤预后监测中具有重要价值[20]。本研究发现高水平NLR，PLR以及SII的患者具有较短的OS。确定这些免疫标志物的分界值后，证实NLR水平越高，患者预后越差，OS越短。

我们的研究存在一定局限性。首先本研究属于回顾性的、寡中心的研究，虽然我们尝试去验证这些标记物的分界值，但发现这些应该在本研究设计之前且不同独立患者群中进行验证。而且，关于sPDL1的作用及机制还有待进一步研究。综上所述， sPDL1 在BTC患者血清中的含量是可以测定的，高水平的sPDL1 是BTC患者姑息化疗后生存预后的独立因素。因此，sPDL1 可能是免疫肿瘤药物研究的一种液体生物标记物，具有重要临床意义。