医联体管理建设“国标”呼之欲出

文/本刊记者 徐洁

两方面关系、问题，亟待“国标”梳理并明确。

医联体已不再“年轻”。

从2013年元月全国卫生工作会议上，时任卫生部部长陈竺提出，要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体机制；到2017年4月，国务院办公厅发布《推进医联体建设出台指导意见》；再到今时今日——医联体已经足足推倡八年时间。

八年进程中，国家政策不断细化出台，医联体数量、形式日益丰富，各地各层级医院建设也卓有成效。

不断取得的成绩印证了医联体推广决策的正确性，以及这一组织形式在我国分级诊疗、医疗改革进程中的极大适用性。但正如数量、质量论，目前已有的数量、成绩，是否实实在在反映着医联体的真正建设质量和管理效率呢？

11月16日，在厦门举行的第十三届中国医院院长年会上，国家标准下的医联体建设分论坛，与会专家结合自己医院的管理实际，分享了相当有价值的观点。

我国医联体建设情况——以随机八家医院为例

通过梳理中国医院院长年会“在国家标准下的医联体建设”分论坛上五家随机参会医院单位公布的最新医联体建设数据（如表1所示），可以看到，省级医院签约的医联体单位数目基本在百位级别左右，其建设的医联体类型有（相对）紧密型医联体、松散（框架）型医联体，加入的医联体以国内专科型医联体为主；同时，相较于紧密型医联体，省内专科医联体建设更受省级医院“青睐”。

同时，根据不同地区不同级别医院医联体建设的具体路径，可以看到，学科建设、人才培养，绿色通道、双向转诊及互联网（远程）平台是相对普遍的实现路径，但相较而言，医联体内检查结果互认、资源共享、管理考评等路径成果提及相对较少；此外，一些个性化举措，如家医签约、优势护理资源下沉等特色路径，仍待进一步发掘和实施。

表1 全国随机五家各层级医院医联体建设情况（数据截至2019年11月16日）

表2 全国随机两家医院远程医疗联合体建设情况

此外，本论坛共八家医院现场就医联体建设实际进行分享，但其中两家医院，不约而同选择了单独以远程医疗联合体建设实践立题。由此也可以感受到，相对于紧密、松散和专科型医联体三种类型，远程医疗联合体也受到医院管理者不少关注。

而以这两家随机参会医院为例，通过对其公开的远程医疗联合体建设数据进行梳理统计，也可以发现若干有意思的内容，具体如表2所示。

这两家医院的远程医疗联合体建设呈现出了完全不同的建设思路，一定程度上也代表了目前国内相当数量医院的建设实际。以河南省人民医院为例，其远程医疗联合体的官方称谓是互联智慧分级诊疗服务体系，顾名思义，该体系是通过互联网手段，构成医院整体分级诊疗体系的一部分。为此，体系建设思路整体上借助智慧互联的方式方法，以实现整体分级诊疗、服务同质为目的再作出层层举措。而这也是目前全国多数医院，在探索远程医疗联合体时，首先萌发的建设思路。

山东省立第三医院（以下简称“第三医院”）的远程医疗联合体实践思路则完全逆转。第三医院在以实体医疗机构为主体的基础上，首先侧重打造线上线下相结合的互联网医院，继而在互联网医院的支撑下，医联体仅作为互联网医院提供的一部分内容，而非目的，从而实现医疗服务时间和空间的扩展。

简而言之，在两家医院远程医联体建设中，一方更侧重“医联”，一方则是从远程出发。这也就继而影响到最后医联路径和服务内容的集结差异。

以医联为重，结果显然医联效果更加紧密，以远程为重，则包含医联在内的，甚至更广义范围的医疗远程服务都实现了。值得指出的是，就远程医疗联合体建设目的而言，两种路径无所谓孰优孰劣，都可以达到分级诊疗的最终效果，但对于医院整体发展而言，结合各家医院发展实际，以及医院当地政策支持力度等，适合自己的方案永远是最好的方案。

医联体建设到了最关键的时刻

在八年医联体建设管理具体实践中，各地医院已探索出了医联体建设办公室、定点联系人制度、“三固定”模式等各具特色的管理方式。同时，健联体、医联医共体、精准扶贫医联体等四种常见方式以外的医联体模式也层出不穷，新疆医科大学第一附属医院党委副书记、副院长杨毅宁，河南省人民医院公共事业部主任梁新亮，在论坛现场详细介绍了以上双方各具特色的医联体建设管理经验。

皖南医学院弋矶山医院院长朱向明则展示了使优质护理资源下沉社区的“创新型城市医联体”做法，“主要是以高质量护士为纽带，以三类人群：老年、孕产妇、儿童的健康诊疗，四类疾病：高血压、糖尿病、精神病、脑卒中的康复个性化服务为重点，把优质护理资源下沉到基层，以有效提升基层医疗机构的卫生服务能力。”同时，医院作为安徽皖南区综合医疗中心，还计划依托国家区域医疗中心建设来进一步推动医联体相关建设工作，朱向明透露。

新乡医学院第一附属医院党委书记赵国安，则从这所百年老院医联体建设的历史脉络进行梳理，如怀庆农村医疗网、城乡医疗服务中心、联盟医生、自愿医疗服务团以及手机医学院的变迁发展等，呼唤今时今日的医院管理者们再次回望医联体建设的初心，从而注重医联的真正内涵和质量、效率。

同时，商丘市第一人民医院党委书记、院长韩传恩还提到医联体建设中，要发挥文化在管理中的重要作用。

不置可否，医联体已经逐渐成熟。但随着一系列工作的推进，其成长发展必然也会不断迎来新的挑战。

医联体建设如何“脚站地上、根扎土里、做细、做实、做成”，在重庆市中医院院长左国庆看来，不过四个原则：技术下沉是关键，信息技术是工具，利益共享是动力，政府支持是保障。

纵观目前医联体建设，前两个原则在医院管理建设实践中已经相对成熟，但后两个方面，众多医院管理者困惑非常，而这也成为相关主管部门下一步医联体建设管理亟待回答的问题。

“医联体建设支援医院下派医务人员会增加医院人力成本，加之本身人员编制紧缺，各科室人手不够，下派后人员缺口更大。下派医务人员收入可能减少，影响积极性。对医联体的考核评价机制还不健全，激励措施不足，支援医院缺乏内在动力。”

基层医院动力很足，比如不少基层医院抓住群众只认大医院牌子的“卖点”，“医联体”“技术合作或支持”等松散型合作组织如雨后春笋般发展。但因医联体内部的利益共享机制尚未健全，加之医保支付、财政补助等政策尚未及时跟进，在一定程度上影响了帮扶效果的可持续性。

“公立医院条块结合、部门分割的管理模式，致使跨区域医联体的建设在人才管理、利益分配、医保物价等方面存在壁垒。”会议现场，医院管理者们如是表示。

归结起来，即医联体建设的顶层设计——到底应该怎么建，怎样设计？医联体建设的主体是谁——是政府、主管部门，行业协会还是医院？医联体建设的投入问题——怎么投入，由谁来投入？江西省人民医院党委书记、院长李秋根就自己的困惑谈道。

此外，在远程医疗联合体中，大部分社区及乡镇医疗机构网络及信息设备基础设施薄弱，缺乏畅通的投入和建设机制，信息互联互通、资源共享程度不高、医疗数据信息安全问题制约着医疗联合体的发展。

“同时，互联网医疗行为还涉及收费服务项目范围受限，在线复诊收费标准过于单一，互联网线上定价机制无法兼顾供需双方相关利益。医保在线支付与报销的政策缺失，也使得互联网医疗无法进入核心发展区域。”山东省第三医院院长吕涌涛谈道。

除标准规范、基础设施、人员问题外，吕涌涛同样认为现行远程医疗联合体运行机制还有待完善，“供需多方的利益机制不健全，导致各方的积极性不高。”

可喜的是，就在该论坛召开前一周，业内知情人士向《中国医院院长》透露，2019年11月11日，国家卫生健康委医政医管局邀请七省市单位，就城市医联体建设的具体管理办法制定进行了现场意见征询。

“会议现场，大家争论很多，特别大中小城市都不一样。”知情人士这样回忆当时讨论现场的氛围。但可以期待的是，管理办法的出台，或将为医联体一直以来被诟病的“形联神散”带来关键性解药。