含斑蝥素中药制剂对肝癌患者免疫功能影响的Meta分析

丁皓， 王婧， 王志刚， 李加葵， 田劭丹

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700

大多数原发性肝癌一经发现就已经是中晚期，错过最佳的手术切除时间，通常只能采用放化疗的手段来进行治疗，但放化疗可能导致肝肾功能损伤、免疫功能低下等不良反应，严重影响患者生存质量。含斑蝥素中药制剂能够提高患者机体免疫功能状态、提高机体对化疗药物的耐受性，从而达到增加患者生存率的目的。目前关于含斑蝥素中药制剂对肝癌免疫功能作用的报道大多停留在单一的区域试验上，本研究拟对现有研究进行系统分析，以期为临床提供更多的样本依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

文献来源于 PubMed（MEDLINE）、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方、维普（VIP）和中国生物医学文献数据库，采用主题词进行检索，中文检索词为“甲基斑蝥胺”“斑蝥酸钠”“去甲斑蝥酸钠”“去甲斑蝥素片”“复方斑蝥胶囊”“康赛迪胶囊”“斑蝥酸钠维生素B6注射液”“艾易舒”“艾迪注射液”“肝癌”；英文检索词为“Fufangbanmao capsule”“methylcantharidine”“cantharidate”“cantharidinate”“norcantharidin”“ Aidi Injection”“Sodium Cantharidinate”“Vitamin B6 Injection”“Carcinoma”“Hepatocellular”。检索时间限定为2014年9月至2019年9月，语种限定为英文和中文。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型

研究选取随机对照临床试验（randomized controlled trials，RCTs），不论是否采用盲法，且不受发表限制。

1.2.2 研究对象

所有肝癌患者的临床诊断标准参考原发性肝癌诊疗规范2017年版[1]：（1）有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行一次超声及甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）检测，发现肝内直径≤2 cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径＞2 cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。（2）有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径≤2 cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每2～3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径＞2 cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。（3）有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔2～3个月一次的影像学复查。

1.2.3 干预措施

斑蝥组患者使用含斑蝥素或斑蝥提取物制剂，对照组患者使用不含有斑蝥素或斑蝥制剂的其他中西医治疗，用药剂量及疗程不限。

1.2.4 结局指标

结局指标包括CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞、CD4+/CD8+。

1.3 排除标准

（1）重复发表或无法获取全文的文献；（2）非随机对照试验；（3）动物实验或实验室体外实验研究；（4）实验设计不严谨，统计方法失当的研究；（5）数据有误、不完整或者存在明显医学错误的文献。

1.4 资料提取

由两名评价者对检索得到的文献进行独立筛选，通过筛选题目和摘要去除明显不符合纳入标准的文献，进一步对剩余文献进行全文阅读，并按照纳入、排除标准筛选文献。提取资料主要包括：（1）纳入研究的基本信息：研究的第一作者、研究题目、发表年份；（2）研究对象的基本信息（人口学基线、疗程）；（3）干预措施；（4）结局指标（CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞、CD4+/CD8+，记录试验前后-x±s）。

1.5 纳入文献的质量评价

采用Cochrane系统评价手册5.1.0中提供的偏倚评价方法，由两位研究员使用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的每项研究作出偏倚风险评估。具体方法为从随机分组方法、分配方案隐藏、研究对象盲法、干预者盲法、结局数据的完整性、选择性报告结果、其他偏倚等7个方面，对每一项作出“低偏倚风险”、“高偏倚风险”及“偏倚风险未知”3种质量结果的评价，并写明判断依据，制作偏倚风险图。

1.6 统计学方法

使用Review Manager 5.3软件对提取资料进行Meta分析。连续型变量用均数差（Mean Difference，MD）为效应分析统计量，并报告其95%可信区间（confidence interval，CI）。用Q检验和I2检验对纳入研究进行统计学异质性分析。若Q检验的P＞0.1且I2＜50%为异质性较低，认为研究间不存在显著的异质性，采用固定效应模型（Fixed Effect，FE）合并数据；若P＜0.1或I2＞50%为异质性较高，采用随机效应模型（Random Effects，RE）合并数据并制作漏斗图评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果

根据检索策略，初检索相关文献1 056篇，通过阅读文献标题、摘要初步筛选出103篇，阅读全文后，最终纳入14篇研究[2-15]，均为中文文献。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究基本特征

最终纳入的14篇文献均为随机对照临床研究。共计1 298例受试者，斑蝥组648例，对照组650例。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow process diagram of screening literatures

2.3 方法学质量评价结果

依据Cochrane系统评价手册提供偏倚评价方法，对纳入试验进行偏倚风险评价（图2）。（1）随机序列产生：有7项研究报告使用随机数字表产生随机序列，其余提及随机字样[2，7-12]；（2）分配隐藏：所有研究均未描述分配方案隐藏；（3）对研究者和受试者施盲：所有研究均未使用盲法；（4）研究结局盲法评价：因结局指标为客观数据，认为低偏倚风险；（5）结局数据完整性：有5项研究随访数据完整，评价为低偏倚风险[3-4，6，11，14]；（6）选择性报告研究结果：3项研究有完整结局指标，评价为低偏倚风险[8-10]；（7）其他偏倚：未发现其他存在偏倚可能。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 外周血CD3+T淋巴细胞

10项研究报告了外周血CD3+T淋巴细胞[2，4，5，7-10，12，13，15]， 异 质 性 检 测（P=0.000＜0.1，I2=98%），故采用RE分析。结果显示，两组CD3+值差异明显，且有统计学意义[MD=8.45，95%CI（3.12，13.79），P=0.002]，表明斑蝥组CD3+值明显高于对照组，见图3。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic Characteristics of included studies

图2 纳入研究的风险偏倚评估结果Figure 2 Risk bias assessment results of included studies

2.4.2 外周血CD4+T淋巴细胞

13项研究报告了外周血CD4+T淋巴细胞[3-15]，异质性检测（P=0.000＜0.1，I2=98%），故采用RE分析。结果显示，两组CD4+值差异明显，且有统计学意义[MD=6.81，95%CI（3.14，10.48），P=0.003]，表明斑蝥组CD4+值明显高于对照组，见图4。

2.4.3 外周血CD8+T淋巴细胞

8项研究报告了外周血CD8+T淋巴细胞[3，6，8-10，12-14]， 异 质性 检 测（P=0.000＜0.1，I2=99%），故采用RE分析。结果显示，两组CD8+的差异无统计学意义[MD=-2.37，95%CI（-9.57，4.82），P=0.520]，表明斑蝥组CD8+值与对照组无明显差异，见图5。

2.4.4 外周血CD4+/CD8+比值

图3 两组外周血CD3+T淋巴细胞水平Meta分析森林图Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of CD3+in two groups

图4 两组外周血CD4+T淋巴细胞水平Meta分析森林图Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of CD4+in two groups

图5 两组外周血CD8+T淋巴细胞水平Meta分析森林图Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of CD8+in two groups

13项研究报告了外周血CD4+/CD8+比值[2-11，13-15]， 异 质 性 检 测（P=0.000＜0.1，I2=88%），故采用RE分析。结果显示，两组CD4+/CD8+值差异明显，具有统计学意义[MD=0.32，95%CI（0.23，0.41），P=0.000]，表明斑蝥组CD4+/CD8+值明显高于对照组，见图6。

2.4.5 外周血NK细胞水平

7项研究报告了NK细胞，共692例[2，8-10，12，14，15]，异质性检测（P=0.000＜0.1，I2=84%），故采用RE分析。结果显示，两组NK细胞差异明显，具有统计学意义[MD=5.54，95%CI（4.28，6.80），P=0.000]，表明斑蝥组NK细胞明显高于对照组。

2.4.6 发表偏倚评价

图6 两组CD4+/CD8+的Meta分析森林图Figure 6 Forest plot of Meta-analysis of CD4+/CD8+in two groups

图7 两组外周血NK细胞水平Meta分析森林图Figure 7 Forest plot of Meta-analysis of NK cell in two groups

图8 CD4+/CD8+的漏斗图Figure 8 Funnel chart of CD4+/CD8+

对含斑蝥素中药制剂治疗后肝癌患者免疫功能CD4+/CD8+数值进行“漏斗图”分析，见图8。图像分布对称程度较好，表明本研究不存在明显的发表偏倚。纳入文献大多数分布集中于漏斗图轴线两侧，提示标准误较小。对纳入的研究文献逐一剔除进行敏感性分析，发现任一文献剔除前后结果没有发生较大改变。表明整个研究结果较为可信。

3 讨论

中医学认为肝癌属“积聚”、“黄疸”、“癥瘕”、“臌胀”等范畴，乃脏腑功能失调，气血津液运行失常，气滞、痰凝、湿浊、热毒等病理产物蕴结于肝所致。故治疗宜以扶正消积为主。病之初邪盛为主，中晚期正气耗损，邪盛正虚。因此在治疗上对中期患者应注重祛邪扶正兼用，晚期则重以扶正补虚，其次兼顾祛邪。中医药治疗肝癌有其独特优势，联合手术、TACE、放化疗以及分子靶向药物等综合疗法取得了较好的临床疗效。

斑蝥为临床常用虫类中药，具有破血逐瘀，散结消腐，攻毒蚀疮的功效。临床用于癥瘕，经闭，顽癣，瘰疬，赘疣，痈疽不溃，恶疮死肌。其活性成分斑蝥素对肿瘤细胞的蛋白磷酸酶有较强的选择性抑制作用，可阻滞细胞有丝分裂，使有丝分裂纺锤体发生异常，同时还可影响Bcl-2蛋白及磷酸酶的表达。有研究表明[16]，含斑蝥素制剂有明确的免疫调节作用，能增加机体白细胞数量（如：T淋巴细胞、单核/巨噬细胞、树突状细胞、自然杀伤细胞等），激活、提高机体免疫细胞功能，提高机体细胞因子（如：白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子等）水平。高丽君[17]通过观察去甲斑蝥素对肝癌细胞H22荷瘤小鼠免疫系统的影响，发现去甲斑蝥素具有能提高胸腺、脾脏指数，增强T细胞功能，增强NK细胞杀伤活性，对抗肿瘤的生长。在免疫学研究中，免疫应答和免疫调节参与了肿瘤发生、发展、侵袭、转移的全过程。各种斑蝥素制剂具有提高免疫力的作用，是抗肿瘤的一种有效手段，被广泛用于各种肿瘤的辅助治疗，用以提高临床疗效、降低放、化疗不良反应。

本次Meta分析发现，含斑蝥素中药制剂可以明显提高外周血CD3+、CD4+T淋巴细胞水平及提高CD4+/CD8+比值，同时不明显影响CD8+细胞水平，还可提高NK细胞水平，以改善HCC患者免疫功能。由于各试验的受试人群、用药种类、疗程等信息均有不同程度差异，统计结果异质性较大。但就结论而言，斑蝥组与对照组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞等指标结果差异具有统计学意义，说明含斑蝥素中药制剂能增强肝癌患者的免疫功能，此结论仍需更多扩大样本量的标准RCT临床研究加以论证。